Типи / груди / реконструкція-бюлетень

Реконструкція грудей після мастектомії

Що таке реконструкція грудей?

Багато жінок, у яких проведена мастектомія - операція з видалення цілої молочної залози для лікування або профілактики раку молочної залози - мають можливість відновити форму видаленої молочної залози.

Жінки, які вирішили перебудувати груди, мають кілька варіантів того, як це можна зробити. Груди можна відновлювати за допомогою імплантантів (сольовий розчин або силікон). Вони також можуть бути відновлені за допомогою аутологічної тканини (тобто тканини з інших місць тіла). Іноді для відновлення грудей використовують і імплантати, і аутологічну тканину.

Хірургічне втручання з метою реконструкції молочних залоз може бути зроблено (або розпочато) під час мастектомії (що називається негайною реконструкцією), або після того, як розрізи мастектомії заживуть і терапія раку молочної залози буде завершена (що називається відстроченою реконструкцією) . Відстрочена реконструкція може трапитися через місяці або навіть роки після мастектомії.

На завершальному етапі реконструкції молочної залози на реконструйованій молочній залозі можуть бути відтворені сосок та ареола, якщо вони не збереглися під час мастектомії.

Іноді операція з реконструкції молочної залози включає хірургічну операцію на іншій, або на контралатеральній, грудній клітці, щоб дві груди відповідали за розміром та формою.

Як хірурги використовують імплантанти для реконструкції грудей жінки?

Імплантати вводяться під шкіру або грудний м’яз після мастектомії. (Більшість мастектомій проводяться за допомогою техніки, яка називає шкірозберігаючу мастектомію, при якій більша частина шкіри грудей зберігається для використання в реконструкції молочної залози.)

Імплантати, як правило, встановлюються в рамках двоетапної процедури.

• На першій стадії хірург поміщає пристрій, який називається експандером тканин, під шкіру, що залишилася після мастектомії або під м’язом грудної клітки (1,2). Еспандер повільно наповнюється сольовим розчином під час періодичного відвідування лікаря після операції.

• На другій стадії, після того, як тканина грудної клітини досить розслабилася і зажила, розширювач видаляють і замінюють імплантатом. Тканина грудної клітки зазвичай готова до імплантації через 2-6 місяців після мастектомії.

У деяких випадках імплантат можна помістити в грудну клітку під час тієї ж операції, що і мастектомія, тобто тканинний розширювач не використовується для підготовки до імплантації (3).

Хірурги все частіше використовують матеріал, який називається безклітинним шкірним матриксом, як своєрідний риштування або «стропа» для підтримки експандерів тканин та імплантатів. Безклітинний шкірний матрикс - це різновид сітки, яка виготовляється з подарованої шкіри людини чи свині, яка була стерилізована та оброблена для видалення всіх клітин для усунення ризику відторгнення та зараження.

Як хірурги використовують тканини власного тіла жінки для реконструкції грудей?

При аутологічній реконструкції тканини шматочок тканини, що містить шкіру, жир, кровоносні судини, а іноді і м’язи, береться з інших місць тіла жінки і використовується для відновлення грудей. Цей шматок тканини називається клапоть.

Різні ділянки тіла можуть забезпечити клапті для реконструкції грудей. Клапті, що використовуються для реконструкції грудей, найчастіше виходять з живота або спини. Однак їх також можна взяти з стегна або сідниць.

Залежно від їх джерела, заслінки можуть бути педальними або безкоштовними.

• За допомогою клапанного клаптя тканини та прикріплені кровоносні судини переміщуються разом по тілу до області грудей. Оскільки кровопостачання тканини, яка використовується для реконструкції, залишається недоторканим, кровоносні судини не потрібно повторно підключати після переміщення тканини.

• При вільних клаптях тканина розрізається від кровопостачання. Його потрібно прикріпити до нових кровоносних судин в області грудей, використовуючи техніку, яка називається мікрохірургією. Це забезпечує реконструйовану молочну залозу кровопостачанням.

Живіткові та спинні клапті включають:

• Клапан DIEP: Тканина виходить з живота і містить лише шкіру, судини та жир без основного м’яза. Цей тип клаптя є вільним клапаном.

• Клапан Latissimus dorsi (LD): тканина походить із середини та збоку спини. Цей тип клаптя педальований, коли використовується для реконструкції грудей. (Заслінки LD можна використовувати і для інших типів реконструкції.)

• Клапоть SIEA (також званий клапоть SIEP): Тканина походить з живота, як у клапані DIEP, але включає інший набір кровоносних судин. Він також не передбачає розрізання м’язів живота і являє собою вільний клапоть. Цей тип клаптів не є варіантом для багатьох жінок, оскільки необхідні кровоносні судини недостатні або відсутні.

• ТРАМІНОВИЙ клапоть: Тканина надходить знизу живота, як у клапті DIEP, але включає м’язи. Він може бути як на педалі, так і безкоштовно.

Клапті, взяті з стегна або сідниць, використовуються для жінок, які перенесли великі операції на животі або у яких недостатньо тканин живота для реконструкції грудей. Ці типи заслінок є вільними заслінками. З цими клаптями часто використовують також імплантат, щоб забезпечити достатній об’єм грудей.

• Клапан IGAP: Тканина походить із сідниць і містить лише шкіру, судини та жир.

• PAP клапан: Тканина, без м’язів, що надходить із верхньої частини внутрішньої частини стегна.

• Клапоть SGAP: Тканина походить із сідниць, як у клапані IGAP, але включає інший набір кровоносних судин і містить лише шкіру, судини та жир.

• Клапоть TUG: Тканина, включаючи м'язи, що надходить із верхньої частини внутрішньої частини стегна.

У деяких випадках імплантат та аутологічна тканина використовуються разом. Наприклад, аутологічна тканина може бути використана для покриття імплантату, коли після мастектомії не залишається достатньо шкіри та м’язів, щоб забезпечити розширення та використання імплантату (1,2).

Як хірурги реконструюють сосок і ареолу?

Після того, як грудна клітина заживе від операції з реконструкції та положення грудної клітини на грудній стінці встигне стабілізуватися, хірург може відновити сосок та ареолу. Зазвичай новий сосок створюється шляхом обрізання та переміщення невеликих шматочків шкіри від реконструйованої молочної залози до місця соска та формування їх у новий сосок. Через кілька місяців після реконструкції соска хірург може заново створити ареолу. Зазвичай це робиться за допомогою чорнила для татуювання. Однак у деяких випадках шкірні трансплантати можуть бути взяті з паху або живота і прикріплені до грудей, щоб створити ареолу під час реконструкції соска (1).

Деякі жінки, яким не проводиться хірургічна реконструкція сосків, можуть подумати про отримання реалістичної картини соска, створеного на реконструйованій грудей, від художника татуювання, який спеціалізується на 3-D татуюванні сосків.

Мастектомія, яка зберігає власний сосок і ареолу жінки, що називається мастектомією, що щадить соски, може бути варіантом для деяких жінок, залежно від розміру та локалізації раку молочної залози та форми та розміру грудей (4,5).

Які фактори можуть вплинути на терміни реконструкції грудей?

Один із факторів, який може вплинути на терміни реконструкції молочної залози, - чи потрібна жінці променева терапія. Променева терапія може іноді викликати проблеми із загоєнням ран або інфекцій у реконструйованих грудях, тому деякі жінки можуть віддати перевагу відновленню до закінчення променевої терапії. Однак через вдосконалення хірургічних та променевих методів негайна реконструкція за допомогою імплантату, як правило, все ще залишається варіантом для жінок, яким потрібна променева терапія. Аутологічна реконструкція грудей зазвичай відводиться після променевої терапії, щоб тканини молочної залози та грудної стінки, пошкоджені радіацією, могли бути замінені здоровими тканинами з інших місць тіла.

Іншим фактором є тип раку молочної залози. Жінкам із запальним раком молочної залози зазвичай потрібне більш масштабне видалення шкіри. Це може зробити невідкладну реконструкцію більш складною, тому може бути рекомендовано відкласти реконструкцію до закінчення ад’ювантної терапії.

Навіть якщо жінка претендує на негайну реконструкцію, вона може вибрати відстрочену реконструкцію. Наприклад, деякі жінки вважають за краще не роздумувати про те, який тип реконструкції робити, поки вони не відновляться після мастектомії та подальшого ад'ювантного лікування. Жінки, які відкладають реконструкцію (або вирішили взагалі не проходити процедуру), можуть використовувати зовнішні протези молочної залози або форми молочної залози, щоб надати вигляд грудей.

Які фактори можуть вплинути на вибір методу реконструкції молочної залози?

Кілька факторів можуть впливати на тип реконструктивної хірургії, яку обрала жінка. Сюди входять розмір і форма молочної залози, що відновлюється, вік та стан здоров'я жінки, історія минулих операцій, хірургічні фактори ризику (наприклад, історія куріння та ожиріння), наявність аутологічних тканин та місце розташування пухлина в молочній залозі (2,6). Жінки, які перенесли операцію на животі, можуть не бути кандидатами на реконструкцію клаптя на животі.

Кожен тип реконструкції має фактори, над якими жінка повинна подумати, перш ніж приймати рішення. Нижче наведено деякі найпоширеніші міркування.

Реконструкція за допомогою імплантатів

Хірургічне втручання та відновлення

• Після мастектомії повинно залишатися достатньо шкіри та м’язів, щоб покрити імплантат

• Більш коротка хірургічна процедура, ніж при реконструкції з аутологічною тканиною; невелика втрата крові

• Період відновлення може бути коротшим, ніж при автологічній реконструкції

• Для надування еспандера та введення імплантату може знадобитися багато наступних візитів

Можливі ускладнення

• Інфекція

• Скупчення прозорої рідини, що спричиняє появу маси або грудочки (сероми) в реконструйованій грудній залозі (7)

• Об’єднання крові (гематома) в реконструйованій молочній залозі

• Згустки крові

• Екструзія імплантанта (імплантат проривається через шкіру)

• Розрив імплантанта (імплантат розривається і сольовий розчин або силікон витікають в навколишні тканини)

• Формування твердої рубцевої тканини навколо імплантату (відома як контрактура)

• Ожиріння, діабет та куріння можуть збільшити частоту ускладнень

• Можливий підвищений ризик розвитку дуже рідкісної форми раку імунної системи, званої анапластичною великоклітинною лімфомою (8,9)

Інші міркування

• Можливо, це не варіант для пацієнтів, які раніше проходили променеву терапію грудної клітки

• Може бути недостатньо для жінок з дуже великими грудьми

• Не буде тривати все життя; чим довше жінка має імплантати, тим більша ймовірність ускладнень і необхідності імплантації

видалено або замінено

• Силіконові імплантати можуть відчувати себе більш природними, ніж сольові імплантати на дотик

• Адміністрація з харчових продуктів і медикаментів (FDA) рекомендує жінкам із силіконовими імплантатами періодично проходити МРТ-скринінг, щоб виявити можливий "тихий" розрив імплантатів

Більше інформації про імплантати можна знайти на сторінці FDA's Breast Implants.

Реконструкція з аутологічною тканиною

Хірургічне втручання та відновлення

• Більш тривала хірургічна процедура, ніж для імплантації

• Початковий період відновлення може бути довшим, ніж для імплантатів

• Реконструкція клаптя на педалі зазвичай є більш короткою операцією, ніж безкоштовна реконструкція клаптя, і зазвичай вимагає коротшої госпіталізації

• Безкоштовна реконструкція клаптя - це більш тривала, високотехнічна операція в порівнянні з реконструкцією клаптя, що вимагає хірурга, який має досвід мікрохірургічного втручання, щоб знову прикріпити судини

Можливі ускладнення

• Некроз (загибель) перенесеної тканини

• Згустки крові можуть частіше спостерігатися в деяких джерелах клапанів

• Біль і слабкість у місці, з якого була взята донорська тканина

• Ожиріння, діабет та куріння можуть збільшити частоту ускладнень

Інші міркування

• Може забезпечити більш природну форму грудей, ніж імплантати

• Може відчувати себе м’якше і природніше на дотик, ніж імплантати

• Залишає рубець на місці, з якого була взята донорська тканина

• Може використовуватися для заміщення тканин, пошкоджених променевою терапією

У всіх жінок, які проходять мастектомію з приводу раку молочної залози, спостерігається різний ступінь оніміння грудей та втрата відчуття (відчуття), оскільки нерви, що забезпечують відчуття грудей, перерізаються при видаленні тканини молочної залози під час операції. Однак жінка може відновити відчуття, коли порізані нерви ростуть і відроджуються, а молочні хірурги продовжують досягати технічного прогресу, який може пошкодити або відновити пошкодження нервів.

Будь-який тип реконструкції грудей може зазнати невдачі, якщо загоєння не відбувається належним чином. У цих випадках імплантат або клапоть доведеться видалити. Якщо реконструкція імплантату не вдається, жінка зазвичай може провести другу реконструкцію, використовуючи альтернативний підхід.

Чи буде медичне страхування платити за реконструкцію грудей?

Закон про охорону здоров'я жінок та ракові захворювання 1998 року (WHCRA) - це федеральний закон, який вимагає групових планів охорони здоров'я та медичних страхових компаній, які пропонують покриття мастектомії, також платити за реконструктивну хірургію після мастектомії. Це охоплення повинно включати всі етапи реконструкції та хірургічного втручання для досягнення симетрії між грудьми, протезами молочної залози та лікуванням ускладнень, що виникають внаслідок мастектомії, включаючи лімфедему. Більш детальну інформацію про WHCRA можна отримати в Департаменті праці та Центрах медичної допомоги та медичної допомоги.

Деякі медичні плани, що фінансуються релігійними організаціями, та деякі державні медичні плани можуть бути звільнені від WHCRA. Крім того, WHCRA не застосовується до Medicare та Medicaid. Однак Medicare може охоплювати хірургічну операцію з реконструкції молочної залози, а також зовнішні протези молочної залози (включаючи післяопераційний бюстгальтер) після медично необхідної мастектомії.

Пільги за програмою Medicaid залежать від штату; жінка повинна зв’язатися зі своїм державним офісом Medicaid для отримання інформації про те, чи охоплюється та в якій мірі реконструкція грудей.

Жінка, яка розглядає питання реконструкції молочної залози, можливо, захоче обговорити витрати та медичне страхування зі своїм лікарем та страховою компанією, перш ніж вибрати операцію. Деякі страхові компанії вимагають другого висновку, перш ніж погодитись оплатити операцію.

Який тип подальшого догляду та реабілітації необхідний після реконструкції грудей?

Будь-який тип реконструкції збільшує кількість побічних ефектів, які може виникнути у жінки, порівняно з тими, що спостерігаються лише після мастектомії. Медична команда жінки уважно спостерігатиме за нею на наявність ускладнень, деякі з яких можуть виникнути через місяці або навіть роки після операції (1,2,10).

Жінки, які мають аутологічну тканину або реконструкцію на основі імплантатів, можуть отримати користь від фізіотерапії для поліпшення або підтримання обсягу рухів плеча або допомогти їм відновити слабкість, відчуту на місці, звідки була взята донорська тканина, наприклад, слабкість живота (11,12 ). Фізіотерапевт може допомогти жінці використовувати вправи, щоб відновити сили, пристосуватися до нових фізичних обмежень і з’ясувати найбезпечніші способи виконання повсякденних дій.

Чи впливає реконструкція молочної залози на здатність перевіряти наявність рецидивів раку молочної залози?

Дослідження показали, що реконструкція молочної залози не збільшує шансів на повернення раку молочної залози або ускладнює перевірку рецидивів за допомогою мамографії (13).

Жінкам, яким видаляють одну грудну залозу за допомогою мастектомії, все одно робитимуть мамографії іншої грудей. У жінок, які перенесли шкірну мастектомію або мають високий ризик рецидиву раку молочної залози, може бути проведена мамографія реконструйованої молочної залози, якщо її реконструювали за допомогою аутологічної тканини. Однак мамографії, як правило, не проводяться на грудях, які реконструюються за допомогою імплантанта після мастектомії.

Жінка з грудним імплантатом повинна повідомити рентгенолога про свій імплантат, перш ніж зробити мамографію. Для підвищення точності мамографії та уникнення пошкодження імплантату можуть знадобитися спеціальні процедури.

Більше інформації про мамографію можна знайти в інформаційному бюлетені NCI Мамографії.

Які нові події в реконструкції молочної залози після мастектомії?

• Онкопластична хірургія. Загалом у жінок, у яких проведена люмпектомія або часткова мастектомія раку молочної залози на ранніх стадіях, не проводиться реконструкція. Однак для деяких із цих жінок хірург може використовувати методи пластичної хірургії для переформування молочної залози під час ракової операції. Цей вид хірургічної операції, яка зберігає молочну залозу, називається онкопластичною хірургією, може використовувати локальну перебудову тканин, реконструкцію за допомогою хірургічного втручання на грудях або перенесення клаптів тканин. Довгострокові результати цього типу хірургічних втручань порівнянні з результатами стандартної хірургічної операції, яка зберігає молочну залозу (14).

• Автологічне жирування. Новіший тип реконструкції молочної залози передбачає перенесення жирової тканини з однієї частини тіла (зазвичай стегон, живота або сідниць) на реконструйовану молочну залозу. Жирову тканину збирають шляхом ліпосакції, промивають та зріджують, щоб її можна було вводити в область, що цікавить. Жирове живцювання в основному використовується для виправлення деформацій та асиметрій, які можуть з’явитися після реконструкції грудей. Його також іноді використовують для реконструкції цілої грудей. Хоча занепокоєння викликано відсутністю довгострокових досліджень результатів, ця методика вважається безпечною (1,6).

Вибрані посилання

1. Мехрара BJ, Хо AY. Реконструкція грудей. У: Гарріс Дж., Ліппман М.Є., Морроу М, Осборн К.К., ред. Хвороби молочної залози. 5-е видання Філадельфія: Wolters Kluwer Health; 2014 рік.
2. Кордейру П.Г. Реконструкція молочної залози після операції з приводу раку молочної залози. New England Journal of Medicine 2008; 359 (15): 1590–1601. DOI: 10.1056 / NEJMct0802899Застереження про вихід
3. Roostaeian J, Pavone L, Da Lio A, et al. Негайне розміщення імплантатів при реконструкції молочної залози: вибір пацієнта та результати. Пластична та реконструктивна хірургія 2011; 127 (4): 1407-1416. [PubMed Анотація]
4. Petit JY, Veronesi U, Lohsiriwat V, et al. Мастектомія, що щадить соски - чи варто ризикувати? Nature Reviews Clinical Oncology 2011; 8 (12): 742–747. [PubMed Анотація]
5. Гупта А, Борген П.І. Загальна щадна шкіра (щадна соска) мастектомія: що є доказом? Хірургічні онкологічні клініки Північної Америки 2010; 19 (3): 555–566. [PubMed Анотація]
6. Schmauss D, Machens HG, Harder Y. Реконструкція молочної залози після мастектомії. Frontiers in Surgery 2016; 2: 71-80. [PubMed Анотація]
7. Йорданія SW, Хаванін N, Кім JY. Серома при протезуванні реконструкції молочної залози. Пластична та реконструктивна хірургія 2016; 137 (4): 1104-1116. [PubMed Анотація]
8. Gidengil CA, Predmore Z, Mattke S, van Busum K, Kim B. Анапластична великоклітинна лімфома, пов'язана з імплантацією молочної залози: систематичний огляд. Пластична та реконструктивна хірургія 2015; 135 (3): 713-720. [PubMed Анотація]
9. Управління з контролю за продуктами та ліками США. Анапластична великоклітинна лімфома (ALCL). Доступ 31 серпня 2016 р.
10. D'Souza N, Darmanin G, Fedorowicz Z. Негайна та відстрочена реконструкція після операції з приводу раку молочної залози. Кокранівська база даних систематичних оглядів 2011; (7): CD008674. [PubMed Анотація]
11. Монтейро М. Наслідки фізичної терапії за процедурою TRAM. Фізіотерапія 1997; 77 (7): 765-770. [PubMed Анотація]
12. McAnaw MB, Harris KW. Роль фізичної терапії у реабілітації хворих на мастектомію та реконструкцію молочної залози. Хвороба молочної залози 2002; 16: 163–174. [PubMed Анотація]
13. Agarwal T, Hultman CS. Вплив променевої терапії та хіміотерапії на планування та результати реконструкції молочної залози. Хвороба молочної залози. 2002; 16: 37–42. DOI: 10.3233 / BD-2002-16107Застереження щодо виходу
14. De La Cruz L, Blankenship SA, Chatterjee A, et al. Результати після онкопластичної операції із збереження грудей у ​​хворих на рак молочної залози: систематичний огляд літератури. Аннали хірургічної онкології 2016; 23 (10): 3247-3258. [PubMed Анотація]

Супутні ресурси

Рак молочної залози - версія для пацієнта

Погляд вперед: життя після лікування раку

Мамографії

Хірургія для зменшення ризику раку молочної залози

Вибір хірургічного втручання для жінок з DCIS або раком молочної залози