Про-рак / діагностика-постановка / постановка / дозор-біопсія сторожового вузла

Біопсія сторожового лімфатичного вузла

Що таке лімфатичні вузли?

Лімфатичні вузли - це маленькі круглі органи, які є частиною лімфатичної системи організму. Лімфатична система є частиною імунної системи. Він складається з мережі судин та органів, яка містить лімфу, прозору рідину, яка несе білі клітини, що борються з інфекцією, а також рідину та відходи життєдіяльності клітин та тканин організму. У людини, яка страждає на рак, лімфа також може переносити ракові клітини, які відкололися від основної пухлини.

Анатомія лімфатичної системи, що показує лімфатичні судини та лімфатичні органи, включаючи лімфатичні вузли, мигдалини, тимус, селезінку та кістковий мозок. Верхня врізка показує структуру лімфатичного вузла та лімфатичних судин, стрілки показують, як лімфа та імунні клітини, звані лімфоцитами, рухаються в лімфатичний вузол та виходять з нього. Нижня врізка показує крупний план кісткового мозку.

Лімфа фільтрується через лімфатичні вузли, які широко поширені по всьому тілу і пов’язані між собою лімфатичними судинами. Групи лімфатичних вузлів розташовані в області шиї, пахв, грудної клітки, живота та паху. Лімфатичні вузли містять лейкоцити (В-лімфоцити і Т-лімфоцити) та інші типи клітин імунної системи. Лімфатичні вузли затримують бактерії та віруси, а також деякі пошкоджені та аномальні клітини, допомагаючи імунній системі боротися із захворюваннями.

Багато типів раку поширюються через лімфатичну систему, і одним з найперших місць поширення цих видів раку є сусідні лімфатичні вузли.

Що таке сторожовий лімфатичний вузол?

Дозорний лімфатичний вузол визначається як перший лімфатичний вузол, до якого ракові клітини найімовірніше поширюються з первинної пухлини. Іноді може бути більше одного сторожового лімфатичного вузла.

Що таке біопсія сторожових лімфовузлів?

Біопсія сторожових лімфатичних вузлів (SLNB) - це процедура, при якій сторожовий лімфатичний вузол ідентифікується, видаляється та досліджується для визначення наявності ракових клітин. Застосовується у людей, у яких вже діагностовано рак.

Негативний результат SLNB свідчить про те, що рак ще не поширився на сусідні лімфатичні вузли чи інші органи.

Позитивний результат SLNB вказує на те, що рак присутній у сторожовому лімфатичному вузлі і що він, можливо, поширився на інші сусідні лімфатичні вузли (так звані регіональні лімфатичні вузли) та, можливо, інші органи. Ця інформація може допомогти лікарю визначити стадію раку (ступінь захворювання в організмі) та розробити відповідний план лікування.

Що відбувається під час SLNB?

Спочатку повинен бути розташований сторожовий лімфатичний вузол (або вузли). Для цього хірург вводить поблизу пухлини радіоактивну речовину, синій барвник або те й інше. Потім хірург використовує пристрій для виявлення лімфатичних вузлів, що містять радіоактивну речовину, або шукає лімфатичні вузли, забарвлені синім барвником. Як тільки сторожовий лімфатичний вузол виявляється, хірург робить невеликий розріз (близько 1/2 дюйма) на шкірі, що лежить вище, і видаляє вузол.

Потім сторожовий вузол перевіряється на наявність ракових клітин патологоанатомом. Якщо виявлено рак, хірург може видалити додаткові лімфатичні вузли або під час тієї ж процедури біопсії, або під час подальшої хірургічної процедури. СЛНБ може проводитися амбулаторно або може знадобитися коротке перебування в лікарні.

SLNB зазвичай роблять одночасно з видаленням первинної пухлини. У деяких випадках процедуру також можна робити до або навіть після (залежно від того, наскільки порушені лімфатичні судини) видалення пухлини.

Які переваги SLNB?

SNLB допомагає лікарям ставити рак та оцінювати ризик того, що пухлинні клітини розвинули здатність поширюватися на інші частини тіла. Якщо сторожовий вузол негативний на рак, пацієнт може уникнути більш масштабної операції на лімфатичних вузлах, зменшуючи потенційні ускладнення, пов’язані з видаленням багатьох лімфатичних вузлів.

Яка можлива шкода SLNB?

Усі операції з видалення лімфатичних вузлів, включаючи SLNB, можуть мати шкідливі побічні ефекти, хоча видалення меншої кількості лімфатичних вузлів, як правило, пов'язане з меншою кількістю побічних ефектів, особливо таких серйозних, як лімфедема. Потенційні побічні ефекти включають:

• Лімфедема або набряк тканин. Під час хірургічного втручання на лімфатичних вузлах перерізаються лімфатичні судини, що ведуть до сторожового вузла або з нього, або з нього. Це порушує нормальний потік лімфи через уражену ділянку, що може призвести до аномального скупчення лімфатичної рідини, що може спричинити набряк. Лімфедема може спричиняти біль або дискомфорт в ураженій області, а шкіра, що лежить вище, може потовщуватися або твердіти.

Ризик лімфедеми зростає із збільшенням кількості видалених лімфатичних вузлів. Менший ризик при видаленні лише сторожового лімфатичного вузла. У разі великого видалення лімфатичних вузлів в пахвовій западині або паху набряк може вражати всю руку або ногу. Крім того, підвищений ризик інфікування в ураженій області або кінцівці. Дуже рідко хронічна лімфедема через велике видалення лімфатичних вузлів може викликати рак лімфатичних судин, який називається лімфангіосаркома.

• Серома або маса або грудка, спричинена скупченням лімфатичної рідини в місці операції

• Оніміння, поколювання, набряк, синці або біль у місці операції та підвищений ризик зараження

• Труднощі з переміщенням ураженої частини тіла

• Шкірні або алергічні реакції на синій барвник, що використовується в СНЛБ

• Підроблено-негативний результат біопсії - тобто ракові клітини не спостерігаються в сторожовому лімфатичному вузлі, хоча вони вже поширилися на регіональні лімфатичні вузли або інші частини тіла. Хибнонегативний результат біопсії дає пацієнтові та лікареві хибне відчуття безпеки щодо ступеня раку в організмі пацієнта.

Чи використовується SLNB для допомоги у постановці всіх видів раку?

Ні. SLNB найчастіше використовується для лікування раку молочної залози та меланоми. Іноді його використовують для стадії раку статевого члена (1) та раку ендометрія (2). Однак його вивчають з іншими видами раку, включаючи рак вульви та шийки матки (3), а також рак прямої та прямої кишки, шлунка, стравоходу, голови та шиї, щитовидної залози та недрібноклітинний рак легенів (4).

Що показали дослідження щодо використання СЛНБ при раку молочної залози?

Клітини раку молочної залози, найімовірніше, поширюються спочатку в лімфатичні вузли, розташовані в пахвовій западині або в області пахв, поруч із ураженою молочною залозою. Однак при раку молочної залози, що знаходиться недалеко від центру грудної клітки (біля грудної кістки), ракові клітини можуть поширюватися спочатку в лімфатичні вузли всередині грудної клітки (під грудиною, які називаються внутрішніми молочними вузлами), перш ніж їх вдасться виявити в пахвовій западині.

Кількість лімфатичних вузлів в пахвовій западині варіюється від людини до людини; звичайний діапазон становить від 20 до 40. Історично всі ці пахвові лімфатичні вузли були видалені (в операції, яка називається дисекція пахвових лімфатичних вузлів, або ALND) у жінок з діагнозом рак молочної залози. Це було зроблено з двох причин: допомогти сформувати рак молочної залози та допомогти запобігти регіональному рецидиву захворювання. (Регіональний рецидив раку молочної залози відбувається, коли клітини раку молочної залози, які мігрували в сусідні лімфатичні вузли, дають початок новій пухлині.)

Біопсія молочної залози сторожових лімфатичних вузлів. Біля пухлини (перша панель) вводять радіоактивну речовину та / або синій барвник. Вводиться матеріал розташовується візуально та / або за допомогою пристрою, що виявляє радіоактивність (середня панель). Дозорний вузол (перші лімфатичні вузли), що забирають матеріал, видаляються та перевіряються на наявність ракових клітин (остання панель).

Однак, оскільки видалення кількох лімфатичних вузлів одночасно збільшує ризик шкідливих побічних ефектів, було розпочато клінічні випробування, щоб дослідити, чи можна видалити лише сторожові лімфатичні вузли. Два рандомізовані клінічними випробуваннями фази 3, спонсоровані NCI, показали, що SLNB без ALND достатньо для постановки раку молочної залози та для запобігання регіональним рецидивам у жінок, які не мають клінічних ознак метастазування в пахвові лімфатичні вузли, таких як шишка або набряк в пахві, які можуть викликають дискомфорт, і які лікуються хірургічним шляхом, ад’ювантною системною терапією та променевою терапією.

В одному дослідженні, в якому брали участь 5611 жінок, дослідники випадковим чином призначили учасників отримувати лише SLNB або SLNB плюс ALND після операції (5). Потім за тими жінками в двох групах, у яких сторожові лімфатичні вузли були негативними на рак (загалом 3989 жінок), спостерігали в середньому 8 років. Дослідники не виявили відмінностей у загальній виживаності та виживання без захворювань між двома групами жінок.

В іншому дослідженні брали участь 891 жінка з пухлиною до 5 см у грудях та одним або двома позитивними сторожовими лімфатичними вузлами. Пацієнтам було довільно призначено отримувати лише SLNB або отримувати ALND після SLNB (6). Всім жінкам було проведено лампектомію, і більшість із них також отримували ад'ювантну системну терапію та променеву терапію із ураженою молочною залозою. Після тривалого спостереження дві групи жінок мали однакову загальну 10-річну виживаність, виживання без хвороб та регіональні показники рецидивів (7).

Що показали дослідження щодо використання SLNB при меланомі?

Дослідження показують, що пацієнти з меланомою, які перенесли СЛНБ і у яких сторожовий лімфатичний вузол виявляється негативним на рак, і які не мають клінічних ознак поширення раку на інші лімфатичні вузли, можуть бути позбавлені більш широкої хірургічної операції на лімфатичних вузлах під час первинної пухлини видалення. Мета-аналіз 71 дослідження з даними 25 240 пацієнтів показав, що ризик рецидиву регіонарних лімфатичних вузлів у пацієнтів з негативним SLNB становив 5% або менше (8).

Біопсія сторожових лімфовузлів у пацієнта з меланомою. Біля пухлини (перша панель) вводять радіоактивну речовину та / або синій барвник. Вводиться матеріал розташовується візуально та / або за допомогою пристрою, що виявляє радіоактивність (середня панель). Дозорний вузол (перші лімфатичні вузли), що забирають матеріал, видаляються та перевіряються на наявність ракових клітин (остання панель). Біопсію лімфатичних вузлів дозорного можна зробити до або після видалення пухлини.

Результати багатоцентрового селективного дослідження лімфаденектомії II (MSLT-II) також підтвердили безпеку SLNB у людей з меланомою з позитивними сторожовими лімфатичними вузлами та відсутність клінічних ознак ураження інших лімфатичних вузлів. У цьому великому рандомізованому клінічному дослідженні фази 3, яке включало понад 1900 пацієнтів, було порівняно потенційну терапевтичну користь SLNB плюс негайне видалення решти регіональних лімфатичних вузлів (так звана завершальна дисекція лімфатичних вузлів) або SNLB плюс активне спостереження, яке включало регулярне ультразвукове дослідження решти регіонарних лімфатичних вузлів та лікування ХЛНД, якщо були виявлені ознаки додаткових метастазів у лімфатичні вузли.

Після медіанного спостереження 43 місяці у пацієнтів, які негайно перенесли ХЛНД, не було кращої виживання при меланомі, ніж у тих, хто переніс СЛНБ із ХЛНД, лише якщо з’являються ознаки додаткових метастазів у лімфатичні вузли (86% учасників обох груп мали не померла від меланоми у 3 роки) (9).

Вибрані посилання

1. Mehralivand S, van der Poel H, Winter A, et al. Зображення сторожових лімфовузлів в урологічній онкології. Трансляційна андрологія та урологія 2018; 7 (5): 887-902. [PubMed Анотація]
2. Renz M, Diver E, English D, et al. Біопсія сторожових лімфатичних вузлів при раку ендометрія: Практика серед гінекологічних онкологів США. Журнал малоінвазивної гінекології 2019 10 квітня. Pii: S1553-4650 (19) 30184-0. [PubMed Анотація]
3. Рене Франклін С, Таннер EJ III. Куди ми йдемо з картографуванням сторожових лімфовузлів при гінекологічних раках? Поточні онкологічні звіти за 2018 рік; 20 (12): 96. [PubMed Анотація]
4. Chen SL, Iddings DM, Scheri RP, Bilchik AJ. Лімфатичне відображення та аналіз сторожового вузла: сучасні концепції та програми. CA: A Cancer Journal for Clinicians 2006; 56 (5): 292–309. [PubMed Анотація]
5. Krag DN, Anderson SJ, Julian TB та ін. Резекція сентинельних лімфатичних вузлів у порівнянні зі звичайною дисекцією пахвових лімфатичних вузлів у клінічно вузлово-негативних пацієнтів з раком молочної залози: загальні результати виживання в рандомізованому дослідженні фази 3 NSABP B-32. Ланцетна онкологія 2010; 11 (10): 927–933. [PubMed Анотація]
6. Джуліано А.Е., Хант К.К., Балмен К.В. та ін. Підпахвова дисекція проти відсутності пахвової дисекції у жінок з інвазивним раком молочної залози та метастазами у сторожовий вузол: рандомізоване клінічне дослідження. JAMA: Журнал Американської медичної асоціації 2011 р .; 305 (6): 569–575. [PubMed Анотація]
7. Джуліано А.Е., Баллман К.В., Макколл Л та ін. Вплив пахвової дисекції проти відсутності пахвової дисекції на загальну 10-річну виживаність серед жінок з інвазивним раком молочної залози та метастазами у сторожовий вузол: рандомізоване клінічне дослідження ACOSOG Z0011 (Alliance). JAMA 2017; 318 (10): 918-926. [PubMed Анотація]
8. Вальсеккі М.Є., Сільбермінс Д., Де Роза Н, Вонг С.Л., Лайман Г.Х. Лімфатичне картографування та біопсія сторожових лімфовузлів у хворих на меланому: мета-аналіз. Журнал клінічної онкології 2011; 29 (11): 1479–1487. [PubMed Анотація]
9. Фарієс М.Б., Томпсон Дж.Ф., Кохран А.Дж. та ін. Завершення розсічення або спостереження за метастазами в сторожовий вузол при меланомі. New England Journal of Medicine 2017; 376 (23): 2211-2222. [PubMed Анотація]