Typer / bröst / rekonstruktion-faktablad

Bröstrekonstruktion efter mastektomi

Vad är bröstrekonstruktion?

Många kvinnor som har en mastektomi - kirurgi för att ta bort ett helt bröst för att behandla eller förhindra bröstcancer - har möjlighet att återuppbygga formen på det borttagna bröstet.

Kvinnor som väljer att bygga om sina bröst har flera alternativ för hur det kan göras. Bröst kan byggas om med implantat (saltlösning eller silikon). De kan också byggas om med hjälp av autolog vävnad (det vill säga vävnad från någon annanstans i kroppen). Ibland används både implantat och autolog vävnad för att återuppbygga bröstet.

Kirurgi för att rekonstruera brösten kan göras (eller startas) vid mastektomi (som kallas omedelbar rekonstruktion) eller så kan det göras efter att mastektomi-snitten har läkt och behandling med bröstcancer har slutförts (vilket kallas försenad rekonstruktion) . Försenad rekonstruktion kan ske månader eller till och med år efter mastektomi.

I ett sista skede av bröstrekonstruktion kan en bröstvårta och areola återskapas på det rekonstruerade bröstet, om dessa inte bevarades under mastektomi.

Ibland inkluderar bröstrekonstruktionsoperationer kirurgi på det andra eller kontralaterala bröstet så att de två brösten matchar i storlek och form.

Hur använder kirurger implantat för att rekonstruera en kvinnas bröst?

Implantat sätts in under huden eller bröstmuskeln efter mastektomi. (De flesta mastektomier utförs med en teknik som kallas hudsparande mastektomi, där mycket av brösthuden sparas för användning vid rekonstruktion av bröstet.)

Implantat placeras vanligtvis som en del av ett tvåstegsförfarande.

• I det första steget placerar kirurgen en anordning, kallad vävnadsutvidgning, under huden som är kvar efter mastektomi eller under bröstmuskeln (1,2). Expandern fylls långsamt med saltlösning under periodiska läkarbesök efter operationen.

• I det andra steget, efter att bröstvävnaden har slappnat av och läkt nog, avlägsnas expanderaren och ersätts med ett implantat. Bröstvävnaden är vanligtvis redo för implantatet 2 till 6 månader efter mastektomi.

I vissa fall kan implantatet placeras i bröstet under samma operation som mastektomi - det vill säga en vävnadsutvidgning används inte för att förbereda sig för implantatet (3).

Kirurger använder i allt större utsträckning material som kallas acellulär dermatris som ett slags byggnadsställning eller ”sele” för att stödja vävnadsutvidgare och implantat. Acellulär dermal matris är ett slags nätverk som är gjord av donerad människo- eller grishud som har steriliserats och bearbetats för att ta bort alla celler för att eliminera riskerna för avstötning och infektion.

Hur använder kirurger vävnad från kvinnans egen kropp för att rekonstruera bröstet?

Vid autolog vävnadsrekonstruktion tas en bit vävnad som innehåller hud, fett, blodkärl och ibland muskler från någon annanstans i kvinnans kropp och används för att återuppbygga bröstet. Denna bit vävnad kallas en flik.

Olika platser i kroppen kan ge flikar för bröstrekonstruktion. Flikar som används för bröstrekonstruktion kommer oftast från buken eller ryggen. De kan dock också tas från låret eller skinkan.

Beroende på källa kan flikarna köras eller fria.

• Med en pediklad klaff flyttas vävnaden och de fästa blodkärlen tillsammans genom kroppen till bröstområdet. Eftersom blodtillförseln till vävnaden som används för rekonstruktion lämnas intakt behöver blodkärlen inte återanslutas när vävnaden har flyttats.

• Med fria flikar skärs vävnaden fri från blodtillförseln. Det måste fästas vid nya blodkärl i bröstområdet med en teknik som kallas mikrokirurgi. Detta ger det rekonstruerade bröstet blodtillförsel.

Mag- och ryggflikar inkluderar:

• DIEP-klaff: Vävnad kommer från buken och innehåller endast hud, blodkärl och fett utan den underliggande muskeln. Denna typ av klaff är en fri klaff.

• Latissimus dorsi (LD) klaff: Vävnad kommer från mitten och sidan av ryggen. Denna typ av klaff är pediklad när den används för bröstrekonstruktion. (LD-klaffar kan också användas för andra typer av rekonstruktion.)

• SIEA-klaff (även kallad SIEP-klaff): Vävnad kommer från buken som i en DIEP-klaff men innehåller en annan uppsättning blodkärl. Det involverar inte heller skärning av magmuskulaturen och är en fri klaff. Denna typ av klaff är inte ett alternativ för många kvinnor eftersom de nödvändiga blodkärlen inte är tillräckliga eller inte finns.

• TRAM-klaff: Vävnad kommer från underlivet som i en DIEP-klaff men innehåller muskler. Det kan vara antingen pediklad eller gratis.

Flikar som tas från låret eller skinkan används för kvinnor som har haft tidigare större bukoperationer eller som inte har tillräckligt med bukvävnad för att rekonstruera ett bröst. Dessa typer av flikar är fria flikar. Med dessa klaffar används ofta ett implantat för att ge tillräcklig bröstvolym.

• IGAP-klaff: Vävnad kommer från skinkorna och innehåller endast hud, blodkärl och fett.

• PAP-klaff: Vävnad utan muskler som kommer från det övre inre låret.

• SGAP-klaff: Vävnad kommer från skinkorna som i en IGAP-klaff, men innehåller en annan uppsättning blodkärl och innehåller endast hud, blodkärl och fett.

• TUG-klaff: Vävnad, inklusive muskler, som kommer från det övre inre låret.

I vissa fall används ett implantat och autolog vävnad tillsammans. Till exempel kan autolog vävnad användas för att täcka ett implantat när det inte finns tillräckligt med hud och muskler kvar efter mastektomi för att möjliggöra expansion och användning av ett implantat (1,2).

Hur rekonstruerar kirurger bröstvårtan och areola?

Efter att bröstet har läkt från rekonstruktionskirurgi och brösthögens position på bröstväggen har fått tid att stabilisera sig, kan en kirurg rekonstruera bröstvårtan och areola. Vanligtvis skapas den nya bröstvårtan genom att skära och flytta små hudbitar från det rekonstruerade bröstet till bröstvårtan och forma dem till en ny bröstvårta. Några månader efter rekonstruktion av bröstvårtan kan kirurgen återskapa areola. Detta görs vanligtvis med tatueringsbläck. I vissa fall kan dock hudtransplantat tas från ljumsken eller buken och fästas vid bröstet för att skapa en areola vid tidpunkten för bröstvårtrekonstruktionen (1).

Vissa kvinnor som inte har kirurgisk bröstvårtrekonstruktion kan överväga att få en realistisk bild av en bröstvårta som skapats på det rekonstruerade bröstet från en tatueringskonstnär som specialiserat sig på 3D-bröstvårtatatuering.

En mastektomi som bevarar en kvinnas egen bröstvårta och areola, kallad bröstvårtsbesparande mastektomi, kan vara ett alternativ för vissa kvinnor, beroende på bröstcancerns storlek och plats och bröstets form och storlek (4,5).

Vilka faktorer kan påverka tidpunkten för bröstrekonstruktion?

En faktor som kan påverka tidpunkten för bröstrekonstruktion är om en kvinna kommer att behöva strålbehandling. Strålbehandling kan ibland orsaka sårläkningsproblem eller infektioner i rekonstruerade bröst, så vissa kvinnor kan föredra att fördröja återuppbyggnaden tills strålterapien är klar. Men på grund av förbättringar av kirurgiska och strålningstekniker är omedelbar rekonstruktion med ett implantat vanligtvis fortfarande ett alternativ för kvinnor som behöver strålbehandling. Autolog vävnadsbröstrekonstruktion är vanligtvis reserverad för efter strålbehandling, så att bröst- och bröstväggsvävnaden som skadas av strålning kan ersättas med frisk vävnad från andra håll i kroppen.

En annan faktor är typen av bröstcancer. Kvinnor med inflammatorisk bröstcancer behöver vanligtvis mer omfattande hudborttagning. Detta kan göra omedelbar rekonstruktion mer utmanande, så det kan rekommenderas att rekonstruktion fördröjs tills efter avslutad adjuvant behandling.

Även om en kvinna är en kandidat för omedelbar återuppbyggnad kan hon välja försenad rekonstruktion. Till exempel föredrar vissa kvinnor att inte överväga vilken typ av rekonstruktion som ska ha förrän efter att de har återhämtat sig från sin mastektomi och efterföljande adjuvansbehandling. Kvinnor som fördröjer rekonstruktion (eller väljer att inte genomgå proceduren alls) kan använda yttre bröstproteser eller bröstformer för att ge bröstets utseende.

Vilka faktorer kan påverka valet av bröstrekonstruktionsmetod?

Flera faktorer kan påverka vilken typ av rekonstruktiv kirurgi en kvinna väljer. Dessa inkluderar storlek och form på bröstet som byggs om, kvinnans ålder och hälsa, hennes historia av tidigare operationer, kirurgiska riskfaktorer (till exempel rökhistoria och fetma), tillgången på autolog vävnad och platsen för tumör i bröstet (2,6). Kvinnor som har genomgått bukoperationer kan inte vara kandidater för en buken baserad klaffrekonstruktion.

Varje typ av rekonstruktion har faktorer som en kvinna bör tänka på innan hon fattar ett beslut. Några av de vanligaste övervägandena listas nedan.

Rekonstruktion med implantat

Kirurgi och återhämtning

• Det måste finnas tillräckligt med hud och muskler efter mastektomi för att täcka implantatet

• Kortare kirurgiska ingrepp än för rekonstruktion med autolog vävnad; liten blodförlust

• Återhämtningsperioden kan vara kortare än vid autolog rekonstruktion

• Många uppföljningsbesök kan behövas för att blåsa upp expanderaren och sätta in implantatet

Möjliga komplikationer

• Infektion

• Ackumulering av klar vätska som orsakar massa eller klump (serom) i det rekonstruerade bröstet (7)

• Sammanställning av blod (hematom) i det rekonstruerade bröstet

• Blodproppar

• Extrudering av implantatet (implantatet bryter igenom huden)

• Implantatbrott (implantatet bryter upp och saltlösning eller silikon läcker ut i den omgivande vävnaden)

• Bildning av hård ärrvävnad runt implantatet (känd som en kontraktur)

• Fetma, diabetes och rökning kan öka antalet komplikationer

• Möjlig ökad risk för att utveckla en mycket sällsynt form av immunsystemcancer som kallas anaplastiskt storcellslymfom (8,9)

Andra överväganden

• Kan inte vara ett alternativ för patienter som tidigare har genomgått strålbehandling mot bröstet

• Kanske inte tillräckligt för kvinnor med mycket stora bröst

• Håller inte livet ut; ju längre en kvinna har implantat, desto mer sannolikt är det att hon får komplikationer och att hon behöver få sina implantat

bort eller bytas ut

• Silikonimplantat kan kännas mer naturliga än saltlösning vid beröring

• Food and Drug Administration (FDA) rekommenderar att kvinnor med silikonimplantat genomgår periodiska MR-undersökningar för att upptäcka eventuell ”tyst” bristning av implantaten.

Mer information om implantat finns på FDA: s sida om bröstimplantat.

Rekonstruktion med autolog vävnad

Kirurgi och återhämtning

• Längre kirurgiska ingrepp än för implantat

• Den initiala återhämtningsperioden kan vara längre än för implantat

• Pediklad klaffrekonstruktion är vanligtvis en kortare operation än fri klaffrekonstruktion och kräver vanligtvis en kortare sjukhusvistelse

• Fri klaffrekonstruktion är en längre, mycket teknisk operation jämfört med pediklad klaffrekonstruktion som kräver en kirurg som har erfarenhet av mikrokirurgi för att återfästa blodkärlen

Möjliga komplikationer

• Nekros (död) i den överförda vävnaden

• Blodproppar kan förekomma oftare med vissa klaffkällor

• Smärta och svaghet på platsen från vilken donatorvävnaden togs

• Fetma, diabetes och rökning kan öka antalet komplikationer

Andra överväganden

• Kan ge en mer naturlig bröstform än implantat

• Kan kännas mjukare och mer naturligt att beröra än implantat

• Lämnar ett ärr på platsen från vilken donatorvävnaden togs

• Kan användas för att ersätta vävnad som har skadats av strålterapi

Alla kvinnor som genomgår mastektomi för bröstcancer upplever varierande grader av domningar i bröstet och känsla av känsla (känsla) eftersom nerver som ger bröstkänsla skärs när bröstvävnaden avlägsnas under operationen. En kvinna kan dock återfå viss känsla när de avskilda nerverna växer och regenererar, och bröstkirurger fortsätter att göra tekniska framsteg som kan skona eller reparera skador på nerverna.

Varje typ av bröstrekonstruktion kan misslyckas om läkning inte sker ordentligt. I dessa fall måste implantatet eller klaffen tas bort. Om en implantatrekonstruktion misslyckas kan en kvinna vanligtvis ha en andra rekonstruktion med ett alternativt tillvägagångssätt.

Kommer sjukförsäkring att betala för bröstrekonstruktion?

Lagen om kvinnors hälsa och cancerrättigheter från 1998 (WHCRA) är en federal lag som kräver att grupphälsoplaner och sjukförsäkringsbolag som erbjuder mastektomitäckning också ska betala för rekonstruktiv kirurgi efter mastektomi. Denna täckning måste omfatta alla faser av rekonstruktion och kirurgi för att uppnå symmetri mellan bröst, bröstproteser och behandling av komplikationer som uppstår till följd av mastektomi, inklusive lymfödem. Mer information om WHCRA finns att få från Department of Labor och Centers for Medicare & Medicaid Services.

Vissa hälsoplaner sponsrade av religiösa organisationer och vissa statliga hälsoplaner kan vara undantagna från WHCRA. WHCRA gäller inte heller för Medicare och Medicaid. Medicare kan dock täcka bröstrekonstruktionskirurgi såväl som externa bröstproteser (inklusive en postoperativ bh) efter en medicinsk nödvändig mastektomi.

Fördelarna med Medicaid varierar beroende på stat; en kvinna bör kontakta sitt statliga Medicaid-kontor för information om och i vilken utsträckning bröstrekonstruktion täcks.

En kvinna som överväger bröstrekonstruktion kanske vill diskutera kostnader och sjukförsäkringsskydd med sin läkare och försäkringsbolag innan hon väljer att genomgå operationen. Vissa försäkringsbolag behöver ett andra yttrande innan de går med på att betala för en operation.

Vilken typ av uppföljning och rehabilitering behövs efter bröstrekonstruktion?

Varje typ av rekonstruktion ökar antalet biverkningar som en kvinna kan uppleva jämfört med de efter enbart en mastektomi. En kvinnas medicinska team kommer att följa henne noga för komplikationer, varav några kan inträffa månader eller till och med år efter operationen (1,2,10).

Kvinnor som har antingen autolog vävnad eller implantatbaserad rekonstruktion kan dra nytta av sjukgymnastik för att förbättra eller upprätthålla axelns rörelseomfång eller hjälpa dem att återhämta sig från svaghet som upplevs på platsen från vilken donatorvävnaden togs, såsom buksvaghet (11,12 ). En fysioterapeut kan hjälpa en kvinna att använda övningar för att återfå styrka, anpassa sig till nya fysiska begränsningar och räkna ut de säkraste sätten att utföra vardagliga aktiviteter.

Påverkar bröstrekonstruktion förmågan att kontrollera om bröstcancer återkommer?

Studier har visat att bröstrekonstruktion inte ökar risken för att bröstcancer kommer tillbaka eller gör det svårare att kontrollera om det återkommer med mammografi (13).

Kvinnor som har ett bröst avlägsnat genom mastektomi kommer fortfarande att ha mammogram av det andra bröstet. Kvinnor som har haft en hudsparande mastektomi eller som har hög risk för bröstcanceråterfall kan få mammogram av det rekonstruerade bröstet om det rekonstruerades med autolog vävnad. Emellertid utförs mammografi i allmänhet inte på bröst som rekonstrueras med ett implantat efter mastektomi.

En kvinna med ett bröstimplantat bör berätta röntgenteknikern om hennes implantat innan hon får ett mammogram. Särskilda procedurer kan vara nödvändiga för att förbättra mammogrammets noggrannhet och för att undvika att implantatet skadas.

Mer information om mammografi finns i NCI-faktabladet Mammogram.

Vilka är några nya utvecklingar av bröstrekonstruktion efter mastektomi?

• Onkoplastisk kirurgi. I allmänhet har kvinnor som har lumpektomi eller partiell mastektomi för tidigt stadium av bröstcancer inte rekonstruktion. Men för vissa av dessa kvinnor kan kirurgen använda tekniker för plastikkirurgi för att omforma bröstet vid tidpunkten för canceroperationer. Denna typ av bröstbevarande kirurgi, kallad onkoplastisk kirurgi, kan använda lokal vävnadsomläggning, rekonstruktion genom bröstreduceringskirurgi eller överföring av vävnadsklaffar. Långsiktiga resultat av denna typ av operation är jämförbara med de för standard bröstbevarande kirurgi (14).

• Autolog fettympning. En nyare typ av bröstrekonstruktionsteknik involverar överföring av fettvävnad från en del av kroppen (vanligtvis låren, buken eller skinkorna) till det rekonstruerade bröstet. Fettvävnaden skördas genom fettsugning, tvättas och flytande så att den kan injiceras i det intressanta området. Feta ympning används främst för att korrigera missbildningar och asymmetrier som kan uppstå efter bröstrekonstruktion. Det används också ibland för att rekonstruera ett helt bröst. Även om oro har väckts om bristen på långsiktiga resultatstudier anses denna teknik vara säker (1,6).

Valda referenser

1. Mehrara BJ, Ho AY. Bröstrekonstruktion. I: Harris JR, Lippman ME, Morrow M, Osborne CK, red. Bröstsjukdomar. 5: e upplagan Philadelphia: Wolters Kluwer Health; 2014.
2. Cordeiro PG. Bröstrekonstruktion efter operation för bröstcancer. New England Journal of Medicine 2008; 359 (15): 1590–1601. DOI: 10.1056 / NEJMct0802899 Avsluta ansvarsfriskrivning
3. Roostaeian J, Pavone L, Da Lio A, et al. Omedelbar placering av implantat i bröstrekonstruktion: patientval och resultat. Plast- och rekonstruktiv kirurgi 2011; 127 (4): 1407-1416. [PubMed Abstract]
4. Petit JY, Veronesi U, Lohsiriwat V, et al. Nippelbesparande mastektomi - är det värt risken? Nature Reviews Clinical Oncology 2011; 8 (12): 742–747. [PubMed Abstract]
5. Gupta A, Borgen PI. Total hudsparande (nippelsparande) mastektomi: vad är beviset? Kirurgiska onkologikliniker i Nordamerika 2010; 19 (3): 555–566. [PubMed Abstract]
6. Schmauss D, Machens HG, Harder Y. Bröstrekonstruktion efter mastektomi. Frontiers in Surgery 2016; 2: 71-80. [PubMed Abstract]
7. Jordan SW, Khavanin N, Kim JY. Serom vid protetisk bröstrekonstruktion. Plast- och rekonstruktiv kirurgi 2016; 137 (4): 1104-1116. [PubMed Abstract]
8. Gidengil CA, Predmore Z, Mattke S, van Busum K, Kim B. Bröstimplantatassocierad anaplastisk storcellslymfom: en systematisk granskning. Plast- och rekonstruktiv kirurgi 2015; 135 (3): 713-720. [PubMed Abstract]
9. US Food and Drug Administration. Anaplastisk storcellslymfom (ALCL). Åtkomst 31 augusti 2016.
10. D'Souza N, Darmanin G, Fedorowicz Z. Omedelbar kontra fördröjd rekonstruktion efter operation för bröstcancer. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011; (7): CD008674. [PubMed Abstract]
11. Monteiro M. Fysioterapiimplikationer efter TRAM-förfarandet. Sjukgymnastik 1997; 77 (7): 765-770. [PubMed Abstract]
12. McAnaw MB, Harris KW. Sjukgymnastikens roll vid rehabilitering av patienter med mastektomi och bröstrekonstruktion. Bröstsjukdom 2002; 16: 163–174. [PubMed Abstract]
13. Agarwal T, Hultman CS. Effekter av strålbehandling och kemoterapi på planering och resultat av bröstrekonstruktion. Bröstsjukdom. 2002; 16: 37–42. DOI: 10.3233 / BD-2002-16107 Avsluta ansvarsfriskrivning
14. De La Cruz L, Blankenship SA, Chatterjee A, et al. Resultat efter onkoplastisk bröstbevarande kirurgi hos bröstcancerpatienter: En systematisk litteraturöversikt. Annaler från kirurgisk onkologi 2016; 23 (10): 3247-3258. [PubMed Abstract]

Relaterade resurser

Bröstcancer — Patientversion

Framåt: Liv efter cancerbehandling

Mammogram

Kirurgi för att minska risken för bröstcancer

Kirurgiska val för kvinnor med DCIS eller bröstcancer