Typer / bröst / brösthormon-terapi-faktablad

Hormonbehandling för bröstcancer

Vad är hormoner?

Hormoner är ämnen som fungerar som kemiska budbärare i kroppen. De påverkar cellernas och vävnadernas åtgärder på olika platser i kroppen och når ofta sina mål genom blodomloppet.

Hormonerna östrogen och progesteron produceras av äggstockarna hos premenopausala kvinnor och av vissa andra vävnader, inklusive fett och hud, hos både premenopausala och postmenopausala kvinnor och män. Östrogen främjar utvecklingen och underhållet av kvinnliga könsegenskaper och tillväxten av långa ben. Progesteron spelar en roll i menstruationscykeln och graviditeten.

Östrogen och progesteron främjar också tillväxten av vissa bröstcancer, som kallas hormonkänsliga (eller hormonberoende) bröstcancer. Hormonkänsliga bröstcancerceller innehåller proteiner som kallas hormonreceptorer som aktiveras när hormoner binds till dem. De aktiverade receptorerna orsakar förändringar i uttrycket av specifika gener, vilket kan stimulera celltillväxt.

Vad är hormonbehandling?

Hormonbehandling (även kallad hormonbehandling, hormonbehandling eller endokrin terapi) saktar eller stoppar tillväxten av hormonkänsliga tumörer genom att blockera kroppens förmåga att producera hormoner eller genom att störa hormons effekter på bröstcancerceller. Tumörer som är hormonokänsliga har inte hormonreceptorer och svarar inte på hormonbehandling.

För att avgöra om bröstcancerceller innehåller hormonreceptorer testar läkare prover av tumörvävnad som har tagits bort genom kirurgi. Om tumörcellerna innehåller östrogenreceptorer kallas cancer östrogenreceptorpositiv (ER-positiv), östrogenkänslig eller östrogenresponsiv. På samma sätt, om tumörcellerna innehåller progesteronreceptorer, kallas cancern progesteronreceptorpositiv (PR eller PgR-positiv). Cirka 80% av bröstcancer är ER-positiva (1). De flesta ER-positiva bröstcancer är också PR-positiva. Brösttumörer som innehåller östrogen- och / eller progesteronreceptorer kallas ibland hormonreceptorpositiva (HR-positiva).

Bröstcancer som saknar östrogenreceptorer kallas östrogenreceptor-negativ (ER-negativ). Dessa tumörer är östrogenkänsliga, vilket innebär att de inte använder östrogen för att växa. Brösttumörer som saknar progesteronreceptorer kallas negativa för progesteronreceptor (PR eller PgR-negativa). Brösttumörer som saknar både östrogen- och progesteronreceptorer kallas ibland hormonreceptor-negativ (HR-negativ).

Hormonbehandling för bröstcancer bör inte förväxlas med menopausal hormonbehandling (MHT) - behandling med enbart östrogen eller i kombination med progesteron för att lindra symtomen på klimakteriet. Dessa två typer av terapi ger motsatta effekter: hormonbehandling för bröstcancer blockerar tillväxten av HR-positiv bröstcancer, medan MHT kan stimulera tillväxten av HR-positiv bröstcancer. Av denna anledning, när en kvinna som tar MHT diagnostiseras med HR-positiv bröstcancer, ombeds hon vanligtvis att avbryta behandlingen.

Vilka typer av hormonbehandling används för bröstcancer?

Flera strategier används för att behandla hormonkänslig bröstcancer:

Blockering av äggstocksfunktionen: Eftersom äggstockarna är den främsta källan till östrogen hos kvinnor före klimakteriet kan östrogennivåerna minskas genom att eliminera eller undertrycka äggstocksfunktionen. Blockerande äggstocksfunktion kallas äggstocksablation.

Ovarial ablation kan göras kirurgiskt i en operation för att avlägsna äggstockarna (kallad ooforektomi) eller genom behandling med strålning. Denna typ av äggstocksablation är vanligtvis permanent.

Alternativt kan äggstocksfunktionen undertryckas tillfälligt genom behandling med läkemedel som kallas gonadotropinfrisättande hormon (GnRH) -agonister, som också kallas luteiniserande hormonfrisättande hormon (LH-RH) -agonister. Dessa läkemedel stör signaler från hypofysen som stimulerar äggstockarna att producera östrogen.

Exempel på äggstocksdämpande läkemedel som har godkänts av US Food and Drug Administration (FDA) är goserelin (Zoladex®) och leuprolid (Lupron®).

Blockering av östrogenproduktion: Läkemedel som kallas aromatashämmare används för att blockera aktiviteten hos ett enzym som kallas aromatas, som kroppen använder för att framställa östrogen i äggstockarna och i andra vävnader. Aromatashämmare används huvudsakligen hos kvinnor efter klimakteriet eftersom äggstockarna hos kvinnor före klimakteriet producerar för mycket aromatas för att hämmarna ska blockera effektivt. Dessa läkemedel kan dock användas hos kvinnor före klimakteriet om de ges tillsammans med ett läkemedel som undertrycker äggstocksfunktionen.

Exempel på aromatashämmare som godkänts av FDA är anastrozol (Arimidex®) och letrozol (Femara®), som båda tillfälligt inaktiverar aromatas och exemestan (Aromasin®), som permanent inaktiverar aromatas.

Blockering av östrogeneffekter: Flera typer av läkemedel stör östrogenens förmåga att stimulera tillväxten av bröstcancerceller:

• Selektiva östrogenreceptormodulatorer (SERM) binder till östrogenreceptorer, vilket förhindrar östrogen från att bindas. Exempel på SERM som godkänts av FDA för behandling av bröstcancer är tamoxifen (Nolvadex®) och toremifene (Fareston®). Tamoxifen har använts i mer än 30 år för att behandla hormonreceptor-positiv bröstcancer.

Eftersom SERM binder till östrogenreceptorer kan de potentiellt inte bara blockera östrogenaktivitet (dvs fungera som östrogenantagonister) utan också efterlikna östrogeneffekter (dvs fungera som östrogenagonister). SERM kan fungera som östrogenantagonister i vissa vävnader och som östrogenagonister i andra vävnader. Till exempel blockerar tamoxifen effekterna av östrogen i bröstvävnad men fungerar som östrogen i livmodern och benet.

• Andra antiöstrogenläkemedel, såsom fulvestrant (Faslodex®), fungerar på ett något annat sätt för att blockera östrogenens effekter. Liksom SERM binder fulvestrant till östrogenreceptorn och fungerar som en östrogenantagonist. Till skillnad från SERM har fulvestrant dock inga östrogenagonisteffekter. Det är ett rent antiöstrogen. Dessutom, när fulvestrant binder till östrogenreceptorn, är receptorn inriktad på destruktion.

Hur används hormonbehandling för att behandla bröstcancer?

Det finns tre huvudsakliga sätt som hormonbehandling används för att behandla hormonkänslig bröstcancer:

Adjuvant behandling för tidigt stadium av bröstcancer: Forskning har visat att kvinnor som får minst 5 års adjuvant behandling med tamoxifen efter att ha genomgått operation för tidigt stadium ER-positiv bröstcancer har minskat risken för bröstcanceråterfall, inklusive en ny bröstcancer i det andra bröstet och döden vid 15 år (2).

Tamoxifen är godkänt av FDA för adjuvant hormonbehandling av premenopausala och postmenopausala kvinnor (och män) med ER-positiv bröstcancer i tidigt stadium, och aromatashämmare anastrozol och letrozol är godkända för denna användning hos kvinnor efter menopausen.

En tredje aromatashämmare, exemestan, är godkänd för adjuvant behandling av bröstcancer i tidigt stadium hos postmenopausala kvinnor som tidigare fått tamoxifen.

Fram till nyligen tog de flesta kvinnor som fick adjuvant hormonbehandling för att minska risken för bröstcanceråterfall tamoxifen varje dag i 5 år. Men med introduktionen av nyare hormonterapier, av vilka vissa har jämförts med tamoxifen i kliniska prövningar, har ytterligare metoder för hormonbehandling blivit vanliga (3–5). Till exempel kan vissa kvinnor ta en aromatashämmare varje dag i 5 år, istället för tamoxifen. Andra kvinnor kan få ytterligare behandling med en aromatashämmare efter 5 år med tamoxifen. Slutligen kan vissa kvinnor byta till en aromatashämmare efter 2 eller 3 år med tamoxifen, under totalt 5 eller flera års hormonbehandling. Forskning har visat att för postmenopausala kvinnor som har behandlats för bröstcancer i tidigt stadium,

Beslut om typ och varaktighet av adjuvant hormonbehandling måste fattas individuellt. Denna komplicerade beslutsprocess utförs bäst genom att prata med en onkolog, en läkare som specialiserat sig på cancerbehandling.

Behandling av avancerad eller metastaserad bröstcancer: Flera typer av hormonbehandling är godkända för behandling av metastaserad eller återkommande hormonkänslig bröstcancer. Hormonbehandling är också ett behandlingsalternativ för ER-positiv bröstcancer som har kommit tillbaka i bröstet, bröstväggen eller närliggande lymfkörtlar efter behandling (även kallad lokalregionalt återfall).

Två SERM är godkända för behandling av metastaserad bröstcancer, tamoxifen och toremifen. Antiöstrogen fulvestrant är godkänt för postmenopausala kvinnor med metastaserad ER-positiv bröstcancer som har spridit sig efter behandling med andra antiöstrogener (7). Det kan också användas hos kvinnor före klimakteriet som har haft äggstocksablation.

Aromatashämmare anastrozol och letrozol är godkända att ges till postmenopausala kvinnor som initial behandling för metastaserad eller lokalt avancerad hormonkänslig bröstcancer (8, 9). Dessa två läkemedel, liksom aromatashämmare exemestan, används för att behandla kvinnor efter klimakteriet med avancerad bröstcancer vars sjukdom har förvärrats efter behandling med tamoxifen (10).

Vissa kvinnor med avancerad bröstcancer behandlas med en kombination av hormonbehandling och en riktad behandling. Det riktade terapiläkemedlet lapatinib (Tykerb®) är till exempel godkänt för användning i kombination med letrozol för att behandla hormonreceptorpositiv, HER2-positiv metastaserande bröstcancer hos postmenopausala kvinnor för vilka hormonbehandling är indicerad.

En annan riktad terapi, palbociclib (Ibrance®), har fått accelererat godkännande för användning i kombination med letrozol som initial terapi för behandling av hormonreceptorpositiv, HER2-negativ avancerad bröstcancer hos postmenopausala kvinnor. Palbociclib hämmar två cyklinberoende kinaser (CDK4 och CDK6) som verkar främja tillväxten av hormonreceptorpositiva bröstcancerceller.

Palbociclib är också godkänt att användas i kombination med fulvestrant för behandling av kvinnor med hormonreceptorpositiv, HER2-negativ avancerad eller metastaserad bröstcancer vars cancer har förvärrats efter behandling med en annan hormonbehandling.

Neoadjuvant behandling av bröstcancer: Användningen av hormonbehandling för att behandla bröstcancer före operation (neoadjuvant terapi) har studerats i kliniska prövningar (11). Målet med neoadjuvant terapi är att minska storleken på en brösttumör för att möjliggöra bröstbevarande kirurgi. Data från randomiserade kontrollerade studier har visat att neoadjuvant hormonbehandling - i synnerhet med aromatashämmare - kan vara effektiv för att minska storleken på brösttumörer hos kvinnor efter klimakteriet. Resultaten hos kvinnor före klimakteriet är mindre tydliga eftersom endast ett fåtal små prövningar med relativt få kvinnor före klimakteriet har genomförts hittills.

Ingen hormonbehandling har ännu godkänts av FDA för neoadjuvant behandling av bröstcancer.

Kan hormonbehandling användas för att förhindra bröstcancer?

Ja. De flesta bröstcancer är ER-positiva och kliniska prövningar har testat om hormonbehandling kan användas för att förhindra bröstcancer hos kvinnor som har ökad risk att utveckla sjukdomen.

En stor NCI-sponsrad randomiserad klinisk studie kallad Breast Cancer Prevention Trial visade att tamoxifen, som togs i 5 år, minskade risken för att utveckla invasiv bröstcancer med cirka 50% hos kvinnor efter klimakteriet som hade ökad risk (12). Långsiktig uppföljning av en annan randomiserad studie, International Breast Cancer Intervention Study I, fann att 5 års tamoxifenbehandling minskar förekomsten av bröstcancer i minst 20 år (13). En efterföljande stor randomiserad studie, Studien av Tamoxifen och Raloxifen, som också sponsrades av NCI, fann att 5 års raloxifen (en SERM) minskar risken för bröstcancer hos sådana kvinnor med cirka 38% (14).

Som ett resultat av dessa prövningar har både tamoxifen och raloxifen godkänts av FDA för att minska risken för att utveckla bröstcancer hos kvinnor med hög risk för sjukdomen. Tamoxifen är godkänt för denna användning oavsett klimakteriet. Raloxifene är endast godkänt för användning efter kvinnor efter klimakteriet.

Två aromatashämmare - exemestan och anastrazol - har också visat sig minska risken för bröstcancer hos postmenopausala kvinnor med ökad risk för sjukdomen. Efter tre års uppföljning i en randomiserad studie var kvinnor som tog exemestan 65% mindre benägna än de som tog placebo för att utveckla bröstcancer (15). Efter sju års uppföljning i en annan randomiserad studie var kvinnor som tog anastrozol 50% mindre benägna än de som tog placebo för att utveckla bröstcancer (16). Både exemestan och anastrozol är godkända av FDA för behandling av kvinnor med ER-positiv bröstcancer. Även om båda också används för att förebygga bröstcancer är ingen av dem godkänd specifikt för den indikationen.

Vilka är biverkningarna av hormonbehandling?

Biverkningarna av hormonbehandling beror till stor del på det specifika läkemedlet eller typen av behandling (5). Fördelarna och skadorna med att ta hormonbehandling bör vägas noggrant för varje kvinna. En vanlig bytesstrategi som används för adjuvant behandling, där patienter tar tamoxifen i 2 eller 3 år, följt av en aromatashämmare i 2 eller 3 år, kan ge den bästa balans mellan fördelar och skador av dessa två typer av hormonbehandling (17) .

Värmevallningar, nattliga svettningar och vaginal torrhet är vanliga biverkningar av hormonbehandling. Hormonbehandling stör också menstruationscykeln hos kvinnor före klimakteriet.

Mindre vanliga men allvarliga biverkningar av hormonterapiläkemedel listas nedan.

Tamoxifen

• Risk för blodproppar, särskilt i lungor och ben (12)

• Slaglängd (17)

• Grå starr (18)

• Endometriecancer och livmodercancer (17, 19)

• Benförlust hos kvinnor före klimakteriet

• Humörsvängningar, depression och förlust av libido

• Hos män: huvudvärk, illamående, kräkningar, hudutslag, impotens och minskat sexuellt intresse

Raloxifen

• Risk för blodproppar, särskilt i lungor och ben (12)

• Stroke i vissa undergrupper (17)

Ovarial suppression

• Benförlust

• Humörsvängningar, depression och förlust av libido

Aromatashämmare

• Risk för hjärtinfarkt, kärlkramp, hjärtsvikt och hyperkolesterolemi (20)

• Benförlust

• Ledsmärta (21–24)

• Humörsvängningar och depression

Fulvestrant

• Gastrointestinala symtom (25)

• Förlust av styrka (24)

• Smärta

Kan andra läkemedel störa hormonbehandling?

Vissa läkemedel, inklusive flera vanligtvis förskrivna antidepressiva medel (de i kategorin som kallas selektiva serotoninåterupptagshämmare eller SSRI), hämmar ett enzym som kallas CYP2D6. Detta enzym spelar en avgörande roll i användningen av tamoxifen i kroppen eftersom det metaboliserar eller bryter ner tamoxifen till molekyler eller metaboliter som är mycket mer aktiva än tamoxifen i sig.

Möjligheten att SSRI kan, genom att hämma CYP2D6, sakta ner metabolismen av tamoxifen och minska dess effektivitet är en oro med tanke på att så många som en fjärdedel av patienterna med bröstcancer upplever klinisk depression och kan behandlas med SSRI. Dessutom används SSRI-preparat ibland för att behandla värmevallningar orsakade av hormonbehandling.

Många experter föreslår att patienter som tar antidepressiva medel tillsammans med tamoxifen bör diskutera behandlingsalternativ med sina läkare. Till exempel kan läkare rekommendera att byta från en SSRI som är en potent hämmare av CYP2D6, såsom paroxetinhydroklorid (Paxil®), till en som är en svagare hämmare, såsom sertralin (Zoloft®), eller som inte har någon hämmande aktivitet, såsom venlafaxin (Effexor®) eller citalopram (Celexa®). Eller så kan de föreslå att deras postmenopausala patienter tar en aromatashämmare istället för tamoxifen.

Andra läkemedel som hämmar CYP2D6 inkluderar följande:

• Kinidin, som används för att behandla onormala hjärtrytmer

• Difenhydramin, som är en antihistamin

• Cimetidin, som används för att minska magsyra

Människor som ordineras tamoxifen bör diskutera användningen av alla andra mediciner med sina läkare.

Valda referenser

1. Kohler BA, Sherman RL, Howlader N, et al. Årsrapport till nationen om cancerstatus, 1975-2011, med förekomst av bröstcancerundertyper efter ras / etnicitet, fattigdom och stat. Journal of the National Cancer Institute 2015; 107 (6): djv048. doi: 10.1093 / jnci / djv048Exit Ansvarsfriskrivning.
2. Tidiga bröstcancerstudenters samarbetsgrupp (EBCTCG). Relevans av bröstcancerhormonreceptorer och andra faktorer för effekten av adjuvans tamoxifen: metaanalys av patientnivå av randomiserade studier. Lancet 2011; 378 (9793) 771–784. [PubMed Abstract]
3. Untch M, Thomssen C. Beslut om klinisk praxis vid endokrin terapi. Cancerundersökning 2010; 28 Suppl 1: 4–13. [PubMed Abstract]
4. Regan MM, Neven P, Giobbie-Hurder A, et al. Bedömning av letrozol och tamoxifen ensamt och i sekvens för postmenopausala kvinnor med steroidhormonreceptorpositiv bröstcancer: BIG 1–98 randomiserad klinisk studie vid 8,1 års medianuppföljning. Lancet Oncology 2011; 12 (12): 1101–1108. [PubMed Abstract]
5. Burstein HJ, Griggs JJ. Adjuvant hormonbehandling för bröstcancer i tidigt stadium. Kirurgiska onkologikliniker i Nordamerika 2010; 19 (3): 639–647. [PubMed Abstract]
6. Early Breast Cancer Trialists 'Collaborative Group (EBCTCG), Dowsett M, Forbes JF, et al. Aromatashämmare kontra tamoxifen vid tidig bröstcancer: patientanalys av de randomiserade studierna. Lancet 2015; 386 (10001): 1341-1352. [PubMed Abstract]
7. Howell A, Pippen J, Elledge RM, et al. Fulvestrant kontra anastrozol för behandling av avancerat bröstkarcinom: en prospektivt planerad kombinerad överlevnadsanalys av två multicenterstudier. Cancer 2005; 104 (2): 236–239. [PubMed Abstract]
8. Cuzick J, Sestak I, Baum M, et al. Effekt av anastrozol och tamoxifen som adjuvansbehandling för tidigt stadium av bröstcancer: 10-årig analys av ATAC-studien. Lancet Oncology 2010; 11 (12): 1135–1141. [PubMed Abstract]
9. Mouridsen H, Gershanovich M, Sun Y, et al. Fas III-studie av letrozol kontra tamoxifen som förstahandsbehandling av avancerad bröstcancer hos postmenopausala kvinnor: analys av överlevnad och uppdatering av effekt från International Letrozole Breast Cancer Group. Journal of Clinical Oncology 2003; 21 (11): 2101-2109. [PubMed Abstract]
10. Mauri D, Pavlidis N, Polyzos NP, Ioannidis JP. Överlevnad med aromatashämmare och inaktivatorer kontra standardhormonbehandling vid avancerad bröstcancer: metaanalys. Journal of the National Cancer Institute 2006; 98 (18): 1285-1291. [PubMed Abstract]
11. Chia YH, Ellis MJ, Ma CX. Neoadjuvant endokrin terapi vid primär bröstcancer: indikationer och användning som forskningsverktyg. British Journal of Cancer 2010; 103 (6): 759–764. [PubMed Abstract]
12. Vogel VG, Costantino JP, Wickerham DL, et al. Effekter av tamoxifen vs raloxifen på risken för att utveckla invasiv bröstcancer och andra sjukdomsresultat: NSABP-studien av Tamoxifen och Raloxifene (STAR) P-2-studie. JAMA 2006; 295 (23): 2727–2741. [PubMed Abstract]
13. Cuzick J, Sestak I, Cawthorn S, et al. Tamoxifen för förebyggande av bröstcancer: förlängd långvarig uppföljning av IBIS-I-försöket för att förebygga bröstcancer. Lancet Oncology 2015; 16 (1): 67-75. [PubMed Abstract]
14. Vogel VG, Costantino JP, Wickerham DL, et al. Uppdatering av National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project Study of Tamoxifen and Raloxifene (STAR) P-2 Trial: Prevention of breast cancer. Cancerförebyggande forskning 2010; 3 (6): 696-706. [PubMed Abstract]
15. Goss PE, Ingle JN, Alés-Martinez JE, et al. Exemestan för förebyggande av bröstcancer hos kvinnor efter klimakteriet. New England Journal of Medicine 2011; 364 (25): 2381–2391. [PubMed Abstract]
16. Cuzick J, Sestak I, Forbes JF, et al. Anastrozol för att förebygga bröstcancer hos högrisk postmenopausala kvinnor (IBIS-II): en internationell, dubbelblind, randomiserad placebokontrollerad studie. Lancet 2014; 383 (9922): 1041-1048. [PubMed Abstract]
17. Fisher B, Costantino JP, Wickerham DL, et al. Tamoxifen för förebyggande av bröstcancer: rapport från National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project P – 1 Study. National Cancer Institute 1998; 90 (18): 1371–1388. [PubMed Abstract]
18. Gorin MB, Day R, Costantino JP, et al. Långvarig användning av tamoxifencitrat och potentiell ögontoxicitet. American Journal of Ophthalmology 1998; 125 (4): 493–501. [PubMed Abstract]
19. Tamoxifen för tidig bröstcancer: en översikt av de randomiserade studierna. Samarbetsgrupp för tidiga bröstcancerförsökare. Lancet 1998; 351 (9114): 1451–1467. [PubMed Abstract]
20. Amir E, Seruga B, Niraula S, Carlsson L, Ocaña A. Toxicitet av adjuvant endokrin terapi hos postmenopausala bröstcancerpatienter: en systematisk granskning och metaanalys. Journal of the National Cancer Institute 2011; 103 (17): 1299–1309. [PubMed Abstract]
21. Coates AS, Keshaviah A, Thürlimann B, et al. Fem år med letrozol jämfört med tamoxifen som initial adjuvansbehandling för postmenopausala kvinnor med endokrin-responsiv tidig bröstcancer: uppdatering av studie BIG 1–98. Journal of Clinical Oncology 2007; 25 (5): 486–492. [PubMed Abstract]
22. Arimidex, Tamoxifen, Alone or in Combination (ATAC) Trialists 'Group. Effekt av anastrozol och tamoxifen som adjuvansbehandling för bröstcancer i tidigt stadium: 100 månaders analys av ATAC-studien. Lancet Oncology 2008; 9 (1): 45–53. [PubMed Abstract]
23. Coombes RC, Kilburn LS, Snowdon CF, et al. Överlevnad och säkerhet för exemestan kontra tamoxifen efter 2-3 års tamoxifenbehandling (Intergroup Exemestane Study): en randomiserad kontrollerad studie. Lancet 2007; 369 (9561): 559–570. Erratum i: Lancet 2007; 369 (9565): 906. [PubMed Abstract]
24. Boccardo F, Rubagotti A, Guglielmini P, et al. Byt till anastrozol kontra fortsatt tamoxifenbehandling av tidig bröstcancer. Uppdaterade resultat från italienska Tamoxifen Anastrozole (ITA) -studien. Annals of Oncology 2006; 17 (Suppl 7): vii10 – vii14. [PubMed Abstract]
25. Osborne CK, Pippen J, Jones SE, et al. Dubbelblind, randomiserad studie som jämför effekt och tolerans av fulvestrant jämfört med anastrozol hos postmenopausala kvinnor med avancerad bröstcancer som utvecklats vid tidigare endokrin behandling: resultat av en nordamerikansk studie. Journal of Clinical Oncology 2002; 20 (16): 3386–3395. [PubMed Abstract]

Relaterade resurser

Bröstcancer — Patientversion

Förebyggande av bröstcancer (®)

Bröstcancerbehandling (®)

Läkemedel godkända för bröstcancer