Типы / грудь / реконструкция-информационный бюллетень

Реконструкция груди после мастэктомии

Что такое реконструкция груди?

Многие женщины, перенесшие мастэктомию - операцию по удалению всей груди для лечения или профилактики рака груди, - имеют возможность восстановить форму удаленной груди.

У женщин, решивших восстановить грудь, есть несколько вариантов, как это можно сделать. Грудь можно восстановить с помощью имплантатов (физиологического раствора или силикона). Они также могут быть восстановлены с использованием аутологичной ткани (то есть ткани из других частей тела). Иногда для восстановления груди используются и имплантаты, и аутологичная ткань.

Операция по реконструкции груди может быть сделана (или начата) во время мастэктомии (которая называется немедленной реконструкцией) или может быть выполнена после заживления разрезов мастэктомии и завершения лечения рака груди (что называется отложенной реконструкцией). . Отсроченная реконструкция может произойти через месяцы или даже годы после мастэктомии.

На заключительном этапе реконструкции груди сосок и ареола могут быть воссозданы на реконструированной груди, если они не были сохранены во время мастэктомии.

Иногда операция по реконструкции груди включает операцию на другой или противоположной груди, чтобы две груди совпадали по размеру и форме.

Как хирурги используют имплантаты для реконструкции груди женщины?

Имплантаты вставляются под кожу или под грудную мышцу после мастэктомии. (Большинство мастэктомий выполняется с использованием техники, называемой мастэктомией с сохранением кожи, при которой большая часть кожи груди сохраняется для использования при реконструкции груди).

Имплантаты обычно устанавливаются в рамках двухэтапной процедуры.

• На первом этапе хирург помещает устройство, называемое расширителем тканей, под кожу, оставшуюся после мастэктомии, или под грудную мышцу (1,2). Эспандер медленно наполняется физиологическим раствором во время периодических посещений врача после операции.

• На втором этапе, после того, как ткань грудной клетки расслабилась и достаточно зажила, экспандер удаляется и заменяется имплантатом. Ткань грудной клетки обычно готова к установке имплантата через 2-6 месяцев после мастэктомии.

В некоторых случаях имплант может быть установлен в груди во время той же операции, что и мастэктомия, то есть расширитель ткани не используется для подготовки к имплантату (3).

Хирурги все чаще используют материал, называемый бесклеточным дермальным матриксом, как своего рода каркас или «стропу» для поддержки расширителей тканей и имплантатов. Бесклеточный дермальный матрикс - это своего рода сетка, которая изготавливается из пожертвованной кожи человека или свиньи, которая была стерилизована и обработана для удаления всех клеток, чтобы исключить риски отторжения и инфекции.

Как хирурги используют ткани собственного тела женщины для восстановления груди?

При восстановлении аутологичной ткани кусок ткани, содержащий кожу, жир, кровеносные сосуды, а иногда и мышцы, берется из других частей тела женщины и используется для восстановления груди. Этот кусок ткани называется лоскутом.

В разных частях тела могут быть лоскуты для реконструкции груди. Лоскуты, используемые для реконструкции груди, чаще всего выходят из живота или спины. Однако их также можно снимать с бедра или ягодиц.

В зависимости от происхождения лоскуты могут быть на ножках или свободными.

• С помощью лоскута на ножке ткань и прикрепленные кровеносные сосуды вместе перемещаются по всему телу в область груди. Поскольку кровоснабжение ткани, используемой для реконструкции, остается неизменным, кровеносные сосуды не нуждаются в повторном соединении после перемещения ткани.

• Свободные лоскуты освобождают ткань от кровоснабжения. Его необходимо прикрепить к новым кровеносным сосудам в области груди с помощью техники, называемой микрохирургией. Это обеспечивает кровоснабжение реконструированной груди.

К брюшным и задним клапанам относятся:

• Лоскут DIEP: ткань выходит из брюшной полости и содержит только кожу, кровеносные сосуды и жир, без подлежащих мышц. Этот тип лоскута представляет собой свободный лоскут.

• Лоскут Latissimus dorsi (LD): ткань выходит из середины и сбоку спины. Этот тип лоскута на ножке используется при реконструкции груди. (Лоскуты LD могут использоваться и для других типов реконструкции.)

• Лоскут SIEA (также называемый лоскутом SIEP): ткань выходит из брюшной полости, как и лоскут DIEP, но включает другой набор кровеносных сосудов. Он также не предполагает разрезания брюшной мышцы и представляет собой свободный лоскут. Этот тип лоскута не подходит для многих женщин, потому что необходимые кровеносные сосуды не соответствуют требованиям или отсутствуют.

• Лоскут TRAM: ткань выходит из нижней части живота, как и лоскут DIEP, но включает в себя мышцы. Он может быть как на ножке, так и бесплатно.

Лоскуты, взятые с бедра или ягодиц, используются для женщин, которые ранее перенесли серьезную абдоминальную операцию или у которых недостаточно брюшной ткани для восстановления груди. Эти типы закрылков являются свободными. С этими лоскутами также часто используется имплант, чтобы обеспечить достаточный объем груди.

• Лоскут IGAP: ткань выходит из ягодиц и содержит только кожу, кровеносные сосуды и жир.

• PAP лоскут: ткань без мышц, которая идет от верхней внутренней части бедра.

• Лоскут SGAP: ткань исходит из ягодиц, как и лоскут IGAP, но включает другой набор кровеносных сосудов и содержит только кожу, кровеносные сосуды и жир.

• Лоскут TUG: ткань, включая мышцу, которая выходит из верхней внутренней части бедра.

В некоторых случаях имплантат и аутологичная ткань используются вместе. Например, аутологичная ткань может использоваться для покрытия имплантата, когда после мастэктомии остается недостаточно кожи и мышц для расширения и использования имплантата (1,2).

Как хирурги восстанавливают сосок и ареолу?

После того, как грудная клетка заживает после операции по восстановлению и положение грудной клетки на грудной стенке успевает стабилизироваться, хирург может восстановить сосок и ареолу. Обычно новый сосок создается путем разрезания и перемещения небольших кусочков кожи от реконструированной груди к месту соска и придания им формы нового соска. Через несколько месяцев после реконструкции соска хирург может воссоздать ареолу. Обычно это делается с помощью чернил для тату. Однако в некоторых случаях кожные трансплантаты могут быть взяты из паха или живота и прикреплены к груди для создания ареолы во время реконструкции соска (1).

Некоторые женщины, у которых нет хирургической реконструкции соска, могут подумать о том, чтобы получить реалистичное изображение соска, созданного на реконструированной груди, у татуировщика, который специализируется на трехмерной татуировке сосков.

Мастэктомия с сохранением соска и ареолы женщины, называемая мастэктомией с сохранением сосков, может быть вариантом для некоторых женщин, в зависимости от размера и локализации рака груди, а также формы и размера груди (4,5).

Какие факторы могут повлиять на сроки реконструкции груди?

Одним из факторов, который может повлиять на время восстановления груди, является необходимость лучевой терапии. Лучевая терапия иногда может вызвать проблемы с заживлением ран или инфекции в реконструированной груди, поэтому некоторые женщины могут предпочесть отложить реконструкцию до завершения лучевой терапии. Тем не менее, благодаря усовершенствованию хирургических и лучевых методов, немедленная реконструкция с помощью имплантата обычно остается вариантом для женщин, которым потребуется лучевая терапия. Реконструкция груди с использованием аутологичных тканей обычно проводится после лучевой терапии, так что ткань груди и грудной стенки, поврежденные радиацией, можно заменить здоровой тканью из других частей тела.

Другой фактор - это тип рака груди. Женщинам с воспалительным раком груди обычно требуется более обширное удаление кожи. Это может затруднить немедленную реконструкцию, поэтому может быть рекомендовано отложить реконструкцию до завершения адъювантной терапии.

Даже если женщина является кандидатом на немедленную реконструкцию, она может выбрать отсроченную реконструкцию. Например, некоторые женщины предпочитают не задумываться о том, какую реконструкцию им провести, пока они не восстановятся после мастэктомии и последующего адъювантного лечения. Женщины, которые откладывают реконструкцию (или решают не проходить ее вообще), могут использовать внешние протезы груди или формы груди, чтобы придать груди вид.

Какие факторы могут повлиять на выбор метода реконструкции груди?

Несколько факторов могут повлиять на выбор типа реконструктивной хирургии. К ним относятся размер и форма восстанавливаемой груди, возраст и состояние здоровья женщины, ее история прошлых операций, хирургические факторы риска (например, история курения и ожирение), наличие аутологичной ткани и расположение опухоли. опухоль в груди (2,6). Женщины, перенесшие абдоминальные операции в прошлом, не могут быть кандидатами на реконструкцию лоскутом брюшной полости.

У каждого типа реконструкции есть факторы, о которых женщина должна подумать, прежде чем принять решение. Некоторые из наиболее общих соображений перечислены ниже.

Реконструкция с помощью имплантатов

Хирургия и восстановление

• После мастэктомии должно оставаться достаточно кожи и мышц, чтобы покрыть имплант.

• Более короткая хирургическая процедура, чем при реконструкции с аутотканями; небольшая потеря крови

• Период восстановления может быть короче, чем при аутогенной реконструкции.

• Для надувания расширителя и установки имплантата может потребоваться множество последующих посещений.

Возможные осложнения

• Инфекционное заболевание

• Накопление прозрачной жидкости, вызывающее образование массы или уплотнения (серомы) в реконструированной груди (7)

• Скопление крови (гематома) в реконструированной груди

• Сгустки крови

• Выдавливание имплантата (имплант прорывает кожу)

• Разрыв имплантата (имплант разрывается, и физиологический раствор или силикон просачиваются в окружающие ткани)

• Образование твердой рубцовой ткани вокруг имплантата (так называемая контрактура).

• Ожирение, диабет и курение могут увеличить количество осложнений.

• Возможный повышенный риск развития очень редкой формы рака иммунной системы, называемой анапластической крупноклеточной лимфомой (8,9)

Прочие соображения

• Может не подойти пациентам, которые ранее подвергались лучевой терапии грудной клетки.

• Может не подходить для женщин с очень большой грудью.

• Не продлится всю жизнь; чем дольше женщина имеет имплантаты, тем выше вероятность осложнений и необходимости установки имплантатов.

удалено или заменено

• Силиконовые имплантаты могут казаться более естественными на ощупь, чем солевые.

• Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) рекомендует женщинам с силиконовыми имплантатами периодически проходить МРТ для выявления возможного «тихого» разрыва имплантатов.

Более подробную информацию об имплантатах можно найти на странице FDA по имплантатам груди.

Реконструкция с использованием аутологичных тканей

Хирургия и восстановление

• Более длительная хирургическая процедура, чем при имплантатах

• Начальный период восстановления может быть дольше, чем для имплантатов.

• Реконструкция лоскута на ножке обычно является более короткой операцией, чем реконструкция свободным лоскутом, и обычно требует более короткой госпитализации.

• Реконструкция свободного лоскута - более длительная и высокотехнологичная операция по сравнению с реконструкцией лоскута на ножке, которая требует от хирурга, имеющего опыт в области микрохирургии, повторно прикрепить кровеносные сосуды

Возможные осложнения

• Некроз (гибель) перенесенной ткани

• Сгустки крови могут возникать чаще из-за некоторых лоскутных источников.

• Боль и слабость в месте взятия донорской ткани

• Ожирение, диабет и курение могут увеличить количество осложнений.

Прочие соображения

• Может обеспечить более естественную форму груди, чем имплантаты

• Может казаться более мягким и естественным на ощупь, чем имплантаты

• Оставляет рубец на месте взятия донорской ткани

• Может использоваться для замены ткани, поврежденной лучевой терапией

Все женщины, перенесшие мастэктомию по поводу рака груди, в разной степени испытывают онемение груди и потерю чувствительности (чувствительности), потому что нервы, обеспечивающие чувствительность груди, перерезаются при удалении ткани груди во время операции. Тем не менее, женщина может восстановить некоторые ощущения по мере роста и восстановления поврежденных нервов, и хирурги груди продолжают делать технические достижения, которые могут сохранить или восстановить поврежденные нервы.

Любой тип реконструкции груди может потерпеть неудачу, если заживление не происходит должным образом. В этих случаях имплантат или лоскут придется удалить. Если реконструкция имплантата не удалась, женщина обычно может пройти вторую реконструкцию, используя альтернативный подход.

Будет ли медицинская страховка оплачивать реконструкцию груди?

Закон 1998 года о здоровье женщин и правах при онкологических заболеваниях (WHCRA) - это федеральный закон, который требует, чтобы планы группового медицинского страхования и медицинские страховые компании, предлагающие покрытие мастэктомии, также оплачивали реконструктивную операцию после мастэктомии. Это покрытие должно включать все этапы реконструкции и хирургического вмешательства для достижения симметрии груди, протезы груди и лечение осложнений, возникших в результате мастэктомии, включая лимфедему. Более подробную информацию о WHCRA можно получить в Министерстве труда и в центрах услуг Medicare и Medicaid.

Некоторые планы медицинского страхования, спонсируемые религиозными организациями, и некоторые государственные планы медицинского страхования могут быть освобождены от WHCRA. Кроме того, WHCRA не распространяется на программы Medicare и Medicaid. Однако Medicare может покрывать расходы на операцию по реконструкции груди, а также на внешние протезы груди (включая послеоперационный бюстгальтер) после мастэктомии, необходимой по медицинским показаниям.

Льготы по программе Medicaid зависят от штата; женщина должна связаться с офисом Medicaid своего штата для получения информации о том, покрывается ли реконструкция груди и в какой степени.

Женщина, рассматривающая реконструкцию груди, может пожелать обсудить расходы и покрытие медицинского страхования со своим врачом и страховой компанией, прежде чем решиться на операцию. Некоторым страховым компаниям требуется второе мнение, прежде чем они согласятся оплатить операцию.

Какой вид последующего ухода и реабилитации требуется после реконструкции груди?

Любой тип реконструкции увеличивает количество побочных эффектов, которые могут возникнуть у женщины, по сравнению с теми, которые были после только мастэктомии. Медицинская бригада женщины будет внимательно следить за ней на предмет осложнений, некоторые из которых могут возникнуть через месяцы или даже годы после операции (1,2,10).

Женщинам, у которых есть аутологичная ткань или реконструкция на основе имплантата, может быть полезна физиотерапия для улучшения или поддержания диапазона движений плеча или помощи им в восстановлении после слабости в месте взятия донорской ткани, например, слабости в животе (11,12 ). Физиотерапевт может помочь женщине использовать упражнения, чтобы восстановить силы, приспособиться к новым физическим ограничениям и найти самые безопасные способы выполнения повседневных дел.

Влияет ли реконструкция груди на возможность выявления рецидива рака груди?

Исследования показали, что реконструкция груди не увеличивает шансы рецидива рака груди и не затрудняет проверку рецидива с помощью маммографии (13).

Женщинам, у которых одна грудь была удалена путем мастэктомии, все равно будут делать маммограммы другой груди. Женщины, перенесшие мастэктомию с сохранением кожи или подверженные высокому риску рецидива рака молочной железы, могут получить маммограмму реконструированной груди, если она была реконструирована с использованием аутологичной ткани. Однако маммография обычно не проводится на груди, реконструированной с помощью имплантата после мастэктомии.

Женщина с грудным имплантатом должна рассказать радиологу о своем имплантате до того, как ей сделают маммографию. Могут потребоваться специальные процедуры, чтобы улучшить точность маммограммы и избежать повреждения имплантата.

Более подробную информацию о маммограммах можно найти в информационном бюллетене NCI Mammograms.

Какие новые разработки есть в реконструкции груди после мастэктомии?

• Онкопластическая хирургия. Как правило, у женщин, перенесших лампэктомию или частичную мастэктомию по поводу рака груди на ранней стадии, реконструкция не проводится. Однако для некоторых из этих женщин хирург может использовать методы пластической хирургии, чтобы изменить форму груди во время операции по поводу рака. Этот тип операции по сохранению груди, называемый онкопластической операцией, может включать локальную перестройку ткани, реконструкцию посредством операции по уменьшению груди или перенос тканевых лоскутов. Отдаленные результаты этого вида хирургического вмешательства сопоставимы с таковыми для стандартных операций по сохранению груди (14).

• Аутологичная жировая трансплантация. Новый тип техники реконструкции груди включает перенос жировой ткани с одной части тела (обычно бедра, живот или ягодицы) на реконструированную грудь. Жировая ткань собирается путем липосакции, промывается и разжижается, чтобы ее можно было ввести в интересующую область. Пересадка жира в основном используется для исправления деформаций и асимметрии, которые могут появиться после реконструкции груди. Его также иногда используют для реконструкции всей груди. Хотя высказывалась озабоченность по поводу отсутствия исследований долгосрочных результатов, этот метод считается безопасным (1,6).

Избранные ссылки

1. Мехрара Б.Дж., Хо А.Ю. Реконструкция груди. В: Harris JR, Lippman ME, Morrow M, Osborne CK, ред. Заболевания груди. 5-е изд. Филадельфия: Wolters Kluwer Health; 2014 г.
2. Cordeiro PG. Реконструкция груди после операции по поводу рака груди. Медицинский журнал Новой Англии, 2008 г .; 359 (15): 1590–1601. DOI: 10.1056 / NEJMct0802899Exit Отказ от ответственности
3. Roostaeian J, Pavone L, Da Lio A и др. Немедленная установка имплантатов при реконструкции груди: отбор пациентов и результаты. Пластическая и реконструктивная хирургия 2011; 127 (4): 1407-1416. [Аннотация PubMed]
4. Petit JY, Veronesi U, Lohsiriwat V и др. Мастэктомия с сохранением сосков - стоит ли рисковать? Nature Reviews Клиническая онкология 2011; 8 (12): 742–747. [Аннотация PubMed]
5. Гупта А., Борген П.И. Тотальная кожная мастэктомия (с сохранением сосков): каковы доказательства? Клиники хирургической онкологии Северной Америки 2010; 19 (3): 555–566. [Аннотация PubMed]
6. Schmauss D, Machens HG, Harder Y. Реконструкция груди после мастэктомии. Границы в хирургии 2016; 2: 71-80. [Аннотация PubMed]
7. Джордан С.В., Хаванин Н., Ким Дж.Й. Серома в протезировании груди. Пластическая и реконструктивная хирургия 2016; 137 (4): 1104-1116. [Аннотация PubMed]
8. Gidengil CA, Predmore Z, Mattke S, van Busum K, Kim B. Анапластическая крупноклеточная лимфома, связанная с грудным имплантатом: систематический обзор. Пластическая и реконструктивная хирургия 2015; 135 (3): 713-720. [Аннотация PubMed]
9. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. Анапластическая крупноклеточная лимфома (ALCL). Доступ 31 августа 2016 г.
10. D'Souza N, Darmanin G, Fedorowicz Z. Немедленная и отсроченная реконструкция после операции по поводу рака груди. Кокрановская база данных систематических обзоров 2011 г .; (7): CD008674. [Аннотация PubMed]
11. Монтейро М. Значение физиотерапии после процедуры TRAM. Физическая терапия 1997; 77 (7): 765-770. [Аннотация PubMed]
12. Макэно МБ, Харрис К.В. Роль физиотерапии в реабилитации пациентов после мастэктомии и реконструкции груди. Заболевание груди 2002; 16: 163–174. [Аннотация PubMed]
13. Агарвал Т., Халтман К.С. Влияние лучевой терапии и химиотерапии на планирование и исход реконструкции груди. Заболевание груди. 2002; 16: 37–42. DOI: 10.3233 / BD-2002-16107Exit отказ от ответственности
14. Де Ла Круз Л., Бланкеншип С.А., Чаттерджи А. и др. Результаты после онкопластической операции по сохранению груди у пациентов с раком груди: систематический обзор литературы. Анналы хирургической онкологии 2016; 23 (10): 3247-3258. [Аннотация PubMed]

Связанные ресурсы

Рак груди - версия для пациента

Взгляд вперед: жизнь после лечения рака

Маммограммы

Хирургия для снижения риска рака груди

Выбор хирургического вмешательства для женщин с DCIS или раком груди