О-рака / постановка диагноза / постановка / информационный бюллетень биопсии дозорного узла

Биопсия сторожевого лимфатического узла

Что такое лимфатические узлы?

Лимфатические узлы - это маленькие круглые органы, которые являются частью лимфатической системы тела. Лимфатическая система - это часть иммунной системы. Он состоит из сети сосудов и органов, которая содержит лимфу, прозрачную жидкость, которая несет борющиеся с инфекцией белые кровяные тельца, а также жидкость и продукты жизнедеятельности из клеток и тканей организма. У человека, больного раком, лимфа также может нести раковые клетки, отколовшиеся от основной опухоли.

Анатомия лимфатической системы, показывающая лимфатические сосуды и лимфатические органы, включая лимфатические узлы, миндалины, тимус, селезенку и костный мозг. Верхняя вставка показывает структуру лимфатического узла и лимфатических сосудов, со стрелками, показывающими, как лимфатические и иммунные клетки, называемые лимфоцитами, перемещаются в лимфатический узел и из него. Нижняя вставка показывает крупный план костного мозга.

Лимфа фильтруется через лимфатические узлы, которые расположены по всему телу и связаны друг с другом лимфатическими сосудами. Группы лимфатических узлов расположены в области шеи, подмышек, груди, живота и паха. Лимфатические узлы содержат лейкоциты (В-лимфоциты и Т-лимфоциты) и другие типы клеток иммунной системы. Лимфатические узлы задерживают бактерии и вирусы, а также некоторые поврежденные и аномальные клетки, помогая иммунной системе бороться с болезнями.

Многие виды рака распространяются через лимфатическую систему, и одним из первых мест распространения этого рака являются близлежащие лимфатические узлы.

Что такое сторожевой лимфатический узел?

Сторожевой лимфатический узел определяется как первый лимфатический узел, в который раковые клетки с наибольшей вероятностью распространятся из первичной опухоли. Иногда может быть более одного сторожевого лимфатического узла.

Что такое биопсия сторожевого лимфатического узла?

Биопсия сигнального лимфатического узла (SLNB) - это процедура, при которой сигнальный лимфатический узел идентифицируется, удаляется и исследуется для определения наличия раковых клеток. Он используется людьми, у которых уже был диагностирован рак.

Отрицательный результат SLNB предполагает, что рак еще не распространился на близлежащие лимфатические узлы или другие органы.

Положительный результат SLNB указывает на то, что рак присутствует в сигнальном лимфатическом узле и что он может распространиться на другие близлежащие лимфатические узлы (так называемые региональные лимфатические узлы) и, возможно, другие органы. Эта информация может помочь врачу определить стадию рака (степень распространения заболевания в организме) и разработать соответствующий план лечения.

Что происходит во время SLNB?

Во-первых, необходимо определить местонахождение сторожевого лимфатического узла (или узлов). Для этого хирург вводит рядом с опухолью радиоактивное вещество, синий краситель или и то, и другое. Затем хирург использует устройство для обнаружения лимфатических узлов, содержащих радиоактивное вещество, или ищет лимфатические узлы, окрашенные синим красителем. Как только сторожевой лимфатический узел обнаружен, хирург делает небольшой разрез (около 1/2 дюйма) на вышележащей коже и удаляет узел.

Затем патологоанатом проверяет дозорный узел на наличие раковых клеток. При обнаружении рака хирург может удалить дополнительные лимфатические узлы либо во время той же процедуры биопсии, либо во время последующей хирургической процедуры. SLNB может проводиться в амбулаторных условиях или может потребовать непродолжительного пребывания в больнице.

БСЛУ обычно выполняется одновременно с удалением первичной опухоли. В некоторых случаях процедура может быть проведена до или даже после (в зависимости от того, насколько повреждены лимфатические сосуды) удаления опухоли.

Какие преимущества SLNB?

SNLB помогает врачам определять стадии рака и оценивать риск того, что опухолевые клетки приобрели способность распространяться на другие части тела. Если сторожевой узел отрицателен на рак, пациент может избежать более обширной операции на лимфатических узлах, что снизит потенциальные осложнения, связанные с удалением большого количества лимфатических узлов.

Каков возможный вред SLNB?

Все операции по удалению лимфатических узлов, в том числе SLNB, могут иметь вредные побочные эффекты, хотя удаление меньшего количества лимфатических узлов обычно связано с меньшим количеством побочных эффектов, особенно серьезных, таких как лимфедема. Возможные побочные эффекты включают:

• Лимфедема или отек тканей. Во время операции на лимфатическом узле перерезают лимфатические сосуды, ведущие к сторожевому узлу или группе узлов и от них. Это нарушает нормальный ток лимфы через пораженный участок, что может привести к аномальному накоплению лимфатической жидкости, что может вызвать отек. Лимфедема может вызвать боль или дискомфорт в пораженной области, а вышележащая кожа может стать утолщенной или твердой.

Риск лимфедемы увеличивается с увеличением количества удаленных лимфатических узлов. Риск меньше при удалении только сторожевого лимфатического узла. В случае обширного удаления лимфатических узлов в подмышечной впадине или паху опухоль может затронуть всю руку или ногу. Кроме того, существует повышенный риск инфицирования пораженного участка или конечности. Очень редко хроническая лимфедема из-за обширного удаления лимфатических узлов может вызвать рак лимфатических сосудов, называемый лимфангиосаркомой.

• Серома, образование или уплотнение, вызванные скоплением лимфатической жидкости на месте операции.

• Онемение, покалывание, отек, синяк или боль в месте операции, а также повышенный риск заражения

• Затруднение при перемещении пораженной части тела

• Кожные или аллергические реакции на синий краситель, используемый в SNLB

• Ложноотрицательный результат биопсии - то есть раковые клетки не видны в сторожевом лимфатическом узле, даже если они уже распространились на регионарные лимфатические узлы или другие части тела. Ложноотрицательный результат биопсии дает пациенту и врачу ложное чувство уверенности в отношении степени рака в организме пациента.

Используется ли SLNB для определения стадии всех типов рака?

Нет. БСЛУ чаще всего используется для определения стадии рака груди и меланомы. Иногда его используют для определения стадии рака полового члена (1) и рака эндометрия (2). Однако он изучается при других типах рака, включая рак вульвы и шейки матки (3), а также колоректальный рак, рак желудка, пищевода, головы и шеи, щитовидной железы и немелкоклеточный рак легких (4).

Что показали исследования об использовании SLNB при раке груди?

Клетки рака груди, скорее всего, сначала распространятся на лимфатические узлы, расположенные в подмышечной впадине или области подмышек рядом с пораженной грудью. Однако при раке молочной железы вблизи центра грудной клетки (около грудины) раковые клетки могут сначала распространиться на лимфатические узлы внутри грудной клетки (под грудиной, называемые внутренними узлами молочной железы), прежде чем они будут обнаружены в подмышечной впадине.

Количество лимфатических узлов в подмышечной впадине варьируется от человека к человеку; обычный диапазон составляет от 20 до 40. Исторически все эти подмышечные лимфатические узлы удалялись (в ходе операции, называемой диссекцией подмышечных лимфатических узлов, или ALND) у женщин с диагнозом рака груди. Это было сделано по двум причинам: помочь определить стадию рака груди и предотвратить региональное рецидивирование болезни. (Региональный рецидив рака груди возникает, когда клетки рака груди, которые мигрировали в соседние лимфатические узлы, вызывают новую опухоль.)

Биопсия сторожевого лимфатического узла груди. Рядом с опухолью вводят радиоактивное вещество и / или синий краситель (первая панель). Вводимый материал находится визуально и / или с помощью устройства, определяющего радиоактивность (средняя панель). Сторожевой узел (узлы) (первый лимфатический узел (узлы), принимающий материал) удаляется (удаляются) и проверяется на наличие раковых клеток (последняя панель).

Однако, поскольку удаление нескольких лимфатических узлов одновременно увеличивает риск вредных побочных эффектов, были запущены клинические испытания, чтобы выяснить, можно ли удалить только сигнальные лимфатические узлы. Два рандомизированных клинических исследования фазы 3, спонсируемых NCI, показали, что SLNB без ALND достаточно для определения стадии рака груди и для предотвращения регионарного рецидива у женщин, у которых нет клинических признаков метастазов в подмышечные лимфатические узлы, таких как опухоль или припухлость в подмышечной впадине, которая может вызывают дискомфорт и получают хирургическое лечение, адъювантную системную терапию и лучевую терапию.

В одном испытании с участием 5611 женщин исследователи случайным образом распределили участников, которым после операции назначали только SLNB, или SLNB плюс ALND (5). За теми женщинами в двух группах, сторожевые лимфатические узлы которых не выявили рака (всего 3989 женщин), затем наблюдали в среднем в течение 8 лет. Исследователи не обнаружили различий в общей выживаемости или выживаемости без болезней между двумя группами женщин.

Другое испытание включало 891 женщину с опухолями до 5 см в груди и одним или двумя положительными сигнальными лимфатическими узлами. Пациенты были случайным образом распределены для получения только SLNB или для получения ALND после SLNB (6). Всем женщинам была проведена лампэктомия, большинству также была проведена адъювантная системная терапия и дистанционная лучевая терапия пораженной груди. После продолжительного наблюдения две группы женщин имели одинаковую 10-летнюю общую выживаемость, выживаемость без признаков заболевания и частоту региональных рецидивов (7).

Что показали исследования об использовании SLNB при меланоме?

Исследования показывают, что пациенты с меланомой, перенесшие SLNB и у которых обнаружено, что сторожевой лимфатический узел отрицательный для рака и у которых нет клинических признаков того, что рак распространился на другие лимфатические узлы, могут быть избавлены от более обширной хирургии лимфатических узлов во время первичной опухоли удаление. Метаанализ 71 исследования с данными от 25 240 пациентов показал, что риск рецидива регионарных лимфатических узлов у пациентов с отрицательной БЛУ составляет 5% или меньше (8).

Биопсия сторожевого лимфатического узла у пациента с меланомой. Рядом с опухолью вводят радиоактивное вещество и / или синий краситель (первая панель). Вводимый материал находится визуально и / или с помощью устройства, определяющего радиоактивность (средняя панель). Сторожевой узел (узлы) (первый лимфатический узел (узлы), принимающий материал) удаляется (удаляются) и проверяется на наличие раковых клеток (последняя панель). Биопсия сторожевого лимфатического узла может быть сделана до или после удаления опухоли.

Результаты исследования II многоцентровой селективной лимфаденэктомии (MSLT-II) также подтвердили безопасность SLNB у людей с меланомой с положительными сигнальными лимфатическими узлами и отсутствием клинических доказательств поражения других лимфатических узлов. В этом крупном рандомизированном клиническом исследовании фазы 3, в котором приняли участие более 1900 пациентов, сравнивалась потенциальная терапевтическая польза SLNB плюс немедленное удаление оставшихся региональных лимфатических узлов (так называемая завершенная лимфодиссекция или CLND) с SNLB плюс активное наблюдение, которое включало регулярное ультразвуковое исследование оставшихся регионарных лимфатических узлов и лечение ХЛНД при обнаружении признаков метастазирования дополнительных лимфатических узлов.

После среднего периода наблюдения в 43 месяца пациенты, которые подверглись немедленному лечению CLND, не имели лучшей выживаемости, связанной с меланомой, чем пациенты, перенесшие SLNB с CLND, только при появлении признаков дополнительных метастазов в лимфатические узлы (86% участников в обеих группах имели не умер от меланомы в 3 года) (9).

Избранные ссылки

1. Mehralivand S, van der Poel H, Winter A, et al. Визуализация сторожевых лимфатических узлов в урологической онкологии. Трансляционная андрология и урология 2018; 7 (5): 887-902. [Аннотация PubMed]
2. Ренц М., Дайвер Э., Инглиш Д. и др. Биопсия сторожевого лимфатического узла при раке эндометрия: модели практики среди онкологов-гинекологов в США. Журнал минимально инвазивной гинекологии, 2019 10 апреля. Pii: S1553-4650 (19) 30184-0. [Аннотация PubMed]
3. Рене Франклин C, Таннер EJ III. Куда мы идем с картированием дозорных лимфатических узлов при гинекологическом раке? Текущие онкологические отчеты 2018; 20 (12): 96. [Аннотация PubMed]
4. Чен С.Л., Иддингс Д.М., Шери Р.П., Бильчик А.Дж. Лимфатическое картирование и анализ сторожевых узлов: современные концепции и приложения. CA: Онкологический журнал для клиницистов, 2006 г .; 56 (5): 292–309. [Аннотация PubMed]
5. Краг Д. Н., Андерсон С. Дж., Джулиан Т. Б. и др. Резекция сторожевого лимфатического узла в сравнении с обычной подмышечной лимфодиссекцией у пациентов с клинически отрицательным лимфоузлом и раком груди: общие данные о выживаемости в рандомизированном исследовании фазы 3 NSABP B-32. Lancet Oncology 2010; 11 (10): 927–933. [Аннотация PubMed]
6. Джулиано А.Е., Хант К.К., Баллман К.В. и др. Подмышечная диссекция по сравнению с отсутствием подмышечной диссекции у женщин с инвазивным раком груди и метастазами в сторожевые узлы: рандомизированное клиническое исследование. JAMA: журнал Американской медицинской ассоциации, 2011 г .; 305 (6): 569–575. [Аннотация PubMed]
7. Джулиано А.Э., Баллман К.В., Макколл Л. и др. Влияние расслоения подмышечных впадин по сравнению с отсутствием рассечения подмышечных впадин на 10-летнюю общую выживаемость среди женщин с инвазивным раком груди и метастазами в сторожевые узлы: рандомизированное клиническое исследование ACOSOG Z0011 (Alliance). JAMA 2017; 318 (10): 918-926. [Аннотация PubMed]
8. Valsecchi ME, Silbermins D, de Rosa N, Wong SL, Lyman GH. Лимфатическое картирование и биопсия сторожевого лимфатического узла у пациентов с меланомой: метаанализ. Журнал клинической онкологии 2011; 29 (11): 1479–1487. [Аннотация PubMed]
9. Фарис МБ, Томпсон Дж. Ф., Кокран А. Дж. И др. Завершение вскрытия или наблюдение за метастазами в сторожевые узлы при меланоме. Медицинский журнал Новой Англии, 2017 г .; 376 (23): 2211-2222. [Аннотация PubMed]