Informacje-o-raku / diagnozie-staging / staging / biopsja-węzła wartowniczego

Biopsja węzła chłonnego wartownika

Co to są węzły chłonne?

Węzły chłonne to małe okrągłe narządy, które są częścią układu limfatycznego organizmu. Układ limfatyczny jest częścią układu odpornościowego. Składa się z sieci naczyń i narządów zawierających limfę, przezroczysty płyn, który przenosi zwalczające infekcje białe krwinki, a także płyny i produkty przemiany materii z komórek i tkanek organizmu. U osoby z rakiem limfa może również przenosić komórki rakowe, które oderwały się od głównego guza.

Anatomia układu limfatycznego, ukazująca naczynia chłonne i narządy chłonne, w tym węzły chłonne, migdałki, grasicę, śledzionę i szpik kostny. Górna wstawka przedstawia strukturę węzła chłonnego i naczyń limfatycznych, a strzałki pokazują, w jaki sposób limfa i komórki odpornościowe zwane limfocytami przemieszczają się do i z węzła chłonnego. Dolna wstawka pokazuje zbliżenie szpiku kostnego.

Limfa jest filtrowana przez węzły chłonne, które znajdują się szeroko w całym ciele i są połączone ze sobą naczyniami limfatycznymi. Grupy węzłów chłonnych zlokalizowane są na szyi, pachach, klatce piersiowej, brzuchu i pachwinie. Węzły chłonne zawierają białe krwinki (limfocyty B i limfocyty T) oraz inne rodzaje komórek układu odpornościowego. Węzły chłonne zatrzymują bakterie i wirusy, a także niektóre uszkodzone i nieprawidłowe komórki, pomagając układowi odpornościowemu zwalczać choroby.

Wiele rodzajów raka rozprzestrzenia się przez układ limfatyczny, a jednym z najwcześniejszych miejsc rozprzestrzeniania się tych nowotworów są pobliskie węzły chłonne.

Co to jest wartowniczy węzeł chłonny?

Wartowniczy węzeł chłonny definiuje się jako pierwszy węzeł chłonny, do którego komórki rakowe najprawdopodobniej rozprzestrzeniają się z guza pierwotnego. Czasami może być więcej niż jeden wartowniczy węzeł chłonny.

Co to jest biopsja węzła wartowniczego?

Biopsja wartowniczego węzła chłonnego (SLNB) to procedura, w której węzeł wartowniczy jest identyfikowany, usuwany i badany w celu ustalenia, czy obecne są komórki rakowe. Jest stosowany u osób, u których zdiagnozowano już raka.

Negatywny wynik SLNB sugeruje, że rak nie rozprzestrzenił się jeszcze na pobliskie węzły chłonne lub inne narządy.

Dodatni wynik SLNB wskazuje, że rak jest obecny w wartowniczym węźle chłonnym i że mógł on rozprzestrzenić się na inne pobliskie węzły chłonne (zwane regionalnymi węzłami chłonnymi) i prawdopodobnie do innych narządów. Informacje te mogą pomóc lekarzowi określić stopień zaawansowania raka (rozległość choroby w organizmie) i opracować odpowiedni plan leczenia.

Co dzieje się podczas SLNB?

Najpierw należy zlokalizować wartowniczy węzeł chłonny (lub węzły). Aby to zrobić, chirurg wstrzykuje substancję radioaktywną, niebieski barwnik lub oba w pobliżu guza. Chirurg używa następnie urządzenia do wykrywania węzłów chłonnych zawierających substancję radioaktywną lub szuka węzłów chłonnych zabarwionych niebieskim barwnikiem. Po zlokalizowaniu wartowniczego węzła chłonnego, chirurg wykonuje niewielkie nacięcie (około 1/2 cala) w wierzchniej skórze i usuwa ten węzeł.

Węzeł wartowniczy jest następnie sprawdzany pod kątem obecności komórek rakowych przez patologa. W przypadku stwierdzenia raka chirurg może usunąć dodatkowe węzły chłonne w trakcie tej samej biopsji lub podczas kolejnego zabiegu chirurgicznego. SLNB może być wykonywane ambulatoryjnie lub może wymagać krótkiego pobytu w szpitalu.

SLNB jest zwykle wykonywane w tym samym czasie, gdy usuwa się guz pierwotny. W niektórych przypadkach zabieg można również wykonać przed lub nawet po (w zależności od stopnia przerwania naczyń limfatycznych) usunięciu guza.

Jakie są zalety SLNB?

SNLB pomaga lekarzom w określeniu stadium raka i oszacowaniu ryzyka, że ​​komórki nowotworowe rozwinęły zdolność rozprzestrzeniania się na inne części ciała. Jeśli węzeł wartowniczy jest ujemny pod względem raka, pacjent może być w stanie uniknąć bardziej rozległej operacji węzłów chłonnych, zmniejszając potencjalne powikłania związane z usunięciem wielu węzłów chłonnych.

Jakie są możliwe szkody SLNB?

Wszystkie operacje usunięcia węzłów chłonnych, w tym SLNB, mogą mieć szkodliwe skutki uboczne, chociaż usunięcie mniejszej liczby węzłów chłonnych zwykle wiąże się z mniejszą liczbą skutków ubocznych, szczególnie poważnych, takich jak obrzęk limfatyczny. Potencjalne skutki uboczne obejmują:

• Obrzęk limfatyczny lub obrzęk tkanek. Podczas operacji węzłów chłonnych przecina się naczynia chłonne prowadzące do iz węzła wartowniczego lub grupy węzłów. To zakłóca normalny przepływ limfy przez dotknięty obszar, co może prowadzić do nieprawidłowego gromadzenia się płynu limfatycznego, co może powodować obrzęk. Obrzęk limfatyczny może powodować ból lub dyskomfort w dotkniętym obszarze, a pokrywająca go skóra może stać się zgrubiała lub stwardniała.

Ryzyko obrzęku limfatycznego wzrasta wraz z liczbą usuniętych węzłów chłonnych. Ryzyko jest mniejsze po usunięciu tylko węzła wartowniczego. W przypadku rozległego usunięcia węzłów chłonnych pod pachą lub pachwiną obrzęk może dotyczyć całej ręki lub nogi. Ponadto istnieje zwiększone ryzyko infekcji w dotkniętym obszarze lub kończynie. Bardzo rzadko przewlekły obrzęk limfatyczny spowodowany rozległym usunięciem węzłów chłonnych może powodować raka naczyń limfatycznych zwany mięsakiem limfatycznym.

• Seroma lub guz lub guz spowodowany gromadzeniem się płynu limfatycznego w miejscu operacji

• Drętwienie, mrowienie, obrzęk, zasinienie lub ból w miejscu zabiegu i zwiększone ryzyko zakażenia

• Trudność w poruszaniu dotkniętą częścią ciała

• Reakcje skórne lub alergiczne na niebieski barwnik stosowany w SNLB

• Wynik biopsji fałszywie ujemny - to znaczy, że komórki rakowe nie są widoczne w wartowniczym węźle chłonnym, mimo że rozprzestrzeniły się już do regionalnych węzłów chłonnych lub innych części ciała. Fałszywie ujemny wynik biopsji daje pacjentowi i lekarzowi fałszywe poczucie bezpieczeństwa co do rozległości raka w organizmie pacjenta.

Czy SLNB pomaga w rozpoznaniu wszystkich rodzajów raka?

Nie. SLNB jest najczęściej stosowany w leczeniu raka piersi i czerniaka. Czasami jest używany do stadium raka prącia (1) i raka endometrium (2). Jednak jest badany z innymi typami raka, w tym rakiem sromu i szyjki macicy (3), rakiem jelita grubego, żołądka, przełyku, głowy i szyi, tarczycy oraz niedrobnokomórkowym rakiem płuc (4).

Co wykazały badania na temat stosowania SLNB w raku piersi?

Komórki raka piersi najprawdopodobniej rozprzestrzeniają się najpierw do węzłów chłonnych zlokalizowanych w okolicy pachowej lub pod pachą, obok chorej piersi. Jednak w przypadku raka piersi blisko środka klatki piersiowej (w pobliżu mostka), komórki nowotworowe mogą najpierw rozprzestrzeniać się do węzłów chłonnych w klatce piersiowej (pod mostkiem, zwanych wewnętrznymi węzłami sutkowymi), zanim zostaną wykryte w pachowej.

Liczba węzłów chłonnych w pachach jest różna w zależności od osoby; typowy zakres wynosi od 20 do 40. Historycznie, wszystkie te węzły chłonne pachowe zostały usunięte (w operacji zwanej rozwarstwieniem węzłów chłonnych pachowych lub ALND) u kobiet, u których zdiagnozowano raka piersi. Zrobiono to z dwóch powodów: aby pomóc w stadium raka piersi i zapobiec regionalnemu nawrotowi choroby. (Regionalny nawrót raka piersi występuje, gdy komórki raka piersi, które migrowały do ​​pobliskich węzłów chłonnych, powodują powstanie nowego guza).

Biopsja węzła wartowniczego z piersi. W pobliżu guza wstrzykuje się substancję radioaktywną i / lub niebieski barwnik (pierwszy panel). Wstrzykiwany materiał jest zlokalizowany wizualnie i / lub za pomocą urządzenia wykrywającego radioaktywność (panel środkowy). Węzeł (y) wartowniczy (pierwsze węzły chłonne, które pobierały materiał) jest (są) usuwany i sprawdzany pod kątem komórek rakowych (ostatni panel).

Jednak ze względu na to, że jednoczesne usunięcie wielu węzłów chłonnych zwiększa ryzyko wystąpienia szkodliwych skutków ubocznych, rozpoczęto badania kliniczne w celu zbadania, czy można usunąć tylko wartownicze węzły chłonne. W dwóch randomizowanych badaniach klinicznych III fazy sponsorowanych przez NCI wykazano, że SLNB bez ALND jest wystarczające do określenia stopnia zaawansowania raka piersi i zapobiegania nawrotom regionalnym u kobiet bez klinicznych objawów przerzutów do węzłów chłonnych pachowych, takich jak guzek lub obrzęk pod pachą, który może powodują dyskomfort i są leczeni operacyjnie, uzupełniająco systemowo i radioterapią.

W jednym badaniu z udziałem 5611 kobiet naukowcy losowo przydzielili uczestników do otrzymania tylko SLNB lub SLNB plus ALND po operacji (5). Następnie kobiety z dwóch grup, u których węzeł wartowniczy (węzły chłonne) były ujemne pod względem raka (łącznie 3989 kobiet), były następnie obserwowane średnio przez 8 lat. Naukowcy nie znaleźli różnic w całkowitym czasie przeżycia lub przeżyciu wolnym od choroby między dwiema grupami kobiet.

W drugim badaniu wzięło udział 891 kobiet z guzami do 5 cm w piersi i jednym lub dwoma dodatnimi węzłami wartowniczymi. Pacjenci byli losowo przydzielani do otrzymywania tylko SLNB lub do leczenia ALND po SLNB (6). Wszystkie kobiety poddano lumpektomii, a większość otrzymała również uzupełniającą terapię systemową i radioterapię za pomocą wiązki zewnętrznej dotkniętej piersi. Po dłuższej obserwacji obie grupy kobiet miały podobne 10-letnie przeżycie całkowite, przeżycie wolne od choroby i regionalne wskaźniki nawrotów (7).

Co wykazały badania na temat stosowania SLNB w czerniaku?

Badania wskazują, że pacjenci z czerniakiem, którzy przeszli SLNB i których wartowniczy węzeł chłonny jest ujemny pod względem raka i którzy nie mają objawów klinicznych, że rak rozprzestrzenił się na inne węzły chłonne, mogą oszczędzić bardziej rozległej operacji węzłów chłonnych w czasie pierwotnego guza usuwanie. Metaanaliza 71 badań obejmująca dane od 25 240 pacjentów wykazała, że ​​ryzyko nawrotu regionalnego węzłów chłonnych u pacjentów z ujemnym wynikiem SLNB wynosi 5% lub mniej (8).

Biopsja węzła wartowniczego u chorego na czerniaka. W pobliżu guza wstrzykuje się substancję radioaktywną i / lub niebieski barwnik (pierwszy panel). Wstrzykiwany materiał jest zlokalizowany wizualnie i / lub za pomocą urządzenia wykrywającego radioaktywność (panel środkowy). Węzeł (y) wartowniczy (pierwsze węzły chłonne, które pobierały materiał) jest (są) usuwany i sprawdzany pod kątem komórek rakowych (ostatni panel). Biopsję węzła wartowniczego można wykonać przed lub po usunięciu guza.

Wyniki z wieloośrodkowego badania selektywnej limfadenektomii II (MSLT-II) również potwierdziły bezpieczeństwo SLNB u osób z czerniakiem z dodatnimi węzłami wartowniczymi i brakiem klinicznych dowodów zajęcia innych węzłów chłonnych. W tym dużym randomizowanym badaniu klinicznym III fazy, które obejmowało ponad 1900 pacjentów, porównywano potencjalną korzyść terapeutyczną SLNB oraz natychmiastowe usunięcie pozostałych regionalnych węzłów chłonnych (zwane całkowitym wycięciem węzłów chłonnych lub CLND) z SNLB oraz aktywnym nadzorem, który obejmował regularne badanie ultrasonograficzne pozostałych regionalnych węzłów chłonnych i leczenie CLND w przypadku wykrycia dodatkowych przerzutów do węzłów chłonnych.

Po medianie obserwacji wynoszącej 43 miesiące pacjenci, którzy przeszli natychmiastową CLND, nie mieli lepszego przeżycia specyficznego dla czerniaka niż ci, którzy przeszli SLNB z CLND tylko wtedy, gdy pojawią się objawy dodatkowych przerzutów do węzłów chłonnych (86% uczestników w obu grupach nie zmarł na czerniaka w wieku 3 lat) (9).

Wybrane referencje

1. Mehralivand S, van der Poel H, Winter A i wsp. Obrazowanie węzłów wartowniczych w onkologii urologicznej. Translacyjna andrologia i urologia 2018; 7 (5): 887-902. [Abstrakt PubMed]
2. Renz M, Diver E, English D i wsp. Biopsje węzłów chłonnych wartowniczych w raku endometrium: wzorce praktyki wśród ginekologów onkologów w Stanach Zjednoczonych. Journal of Minimally Invasive Gynecology 2019 10 kwietnia pii: S1553-4650 (19) 30184-0. [Abstrakt PubMed]
3. Reneé Franklin C, Tanner EJ III. Dokąd zmierzamy z mapowaniem wartowniczych węzłów chłonnych w raku ginekologicznym? Bieżące raporty onkologiczne 2018; 20 (12): 96. [Abstrakt PubMed]
4. Chen SL, Iddings DM, Scheri RP, Bilchik AJ. Mapowanie limfatyczne i analiza węzłów wartowniczych: aktualne koncepcje i zastosowania. CA: Cancer Journal dla klinicystów 2006; 56 (5): 292–309. [Abstrakt PubMed]
5. Krag DN, Anderson SJ, Julian TB i wsp. Resekcja węzła wartowniczego w porównaniu z konwencjonalnym rozwarstwieniem węzłów chłonnych pachowych u pacjentów z rakiem piersi z klinicznie ujemnymi węzłami chłonnymi: wyniki dotyczące przeżycia całkowitego z randomizowanego badania III fazy NSABP B-32. Lancet Oncology 2010; 11 (10): 927–933. [Abstrakt PubMed]
6. Giuliano AE, Hunt KK, Ballman KV i wsp. Rozwarstwienie pachowe vs brak rozwarstwienia pachowego u kobiet z inwazyjnym rakiem piersi i przerzutami do węzła wartowniczego: randomizowane badanie kliniczne. JAMA: The Journal of the American Medical Association 2011; 305 (6): 569–575. [Abstrakt PubMed]
7. Giuliano AE, Ballman KV, McCall L i wsp. Wpływ rozwarstwienia pachowego vs brak rozwarstwienia pachowego na 10-letnie przeżycie całkowite wśród kobiet z inwazyjnym rakiem piersi i przerzutami do węzła wartowniczego: randomizowane badanie kliniczne ACOSOG Z0011 (Alliance). JAMA 2017; 318 (10): 918–926. [Abstrakt PubMed]
8. Valsecchi ME, Silbermins D, de Rosa N, Wong SL, Lyman GH. Mapowanie limfatyczne i biopsja węzła wartowniczego u pacjentów z czerniakiem: metaanaliza. Journal of Clinical Oncology 2011; 29 (11): 1479–1487. [Abstrakt PubMed]
9. Faries MB, Thompson JF, Cochran AJ i wsp. Wypreparowanie lub obserwacja w kierunku przerzutów do węzła wartowniczego w czerniaku. New England Journal of Medicine 2017; 376 (23): 2211–2222. [Abstrakt PubMed]