ကင်ဆာရောဂါ၊ ကုသမှု၊ လက်တွေ့စမ်းသပ်မှုများ၊ ရောဂါ၊

Extragonadal ပိုးဆဲလ်အကျိတ်များအတွက်ကုသမှုစမ်းသပ်

လက်တွေ့စမ်းသပ်မှုတွေဟာလူတွေနဲ့သက်ဆိုင်တဲ့သုတေသနလေ့လာချက်တွေဖြစ်တယ်။ ဤစာရင်းတွင်ပါသောလက်တွေ့စမ်းသပ်မှုများသည် extragonadal germ cell tumor အကျိတ်ကုသမှုဖြစ်သည်။ စာရင်းရှိစမ်းသပ်မှုအားလုံးကို NCI မှထောက်ခံသည်။

NCI ၏လက်တွေ့စမ်းသပ်မှုနှင့်ပတ်သက်သောအခြေခံအချက်အလက်များသည်စမ်းသပ်မှုအမျိုးအစားများနှင့်အဆင့်များနှင့်၎င်းတို့မည်သို့လုပ်ဆောင်သည်ကိုရှင်းပြသည်။ လက်တွေ့စမ်းသပ်မှုများသည်ရောဂါကာကွယ်ရန်၊ ရှာဖွေရန်သို့မဟုတ်ကုသရန်နည်းလမ်းအသစ်များကိုကြည့်သည်။ လက်တွေ့စမ်းသပ်မှုတွင်ပါဝင်ရန်သင်စဉ်းစားလိုပေမည်။ သင်နှင့်သင့်တော်မသင့်ဆုံးဖြတ်ရန်သင့်ဆရာဝန်နှင့်ဆွေးနွေးပါ။

7 ၏ 1-7 စမ်းသပ်

ပိုးဆဲလ်အကျိတ်များနှင့်ကလေးအထူးကုနှင့်အရွယ်ရောက်ပြီးသူလူနာများကိုကုသရာတွင်တက်ကြွစွာစောင့်ကြည့်လေ့လာခြင်း၊ Bleomycin, Carboplatin, Etoposide, သို့မဟုတ် Cisplatin

ဤအဆင့် ၃ စမ်းသပ်မှုသည်ကလေးသူငယ်များနှင့်အရွယ်ရောက်ပြီးသူလူနာများကိုပိုးဆဲလ်အကျိတ်များနှင့်ကုသရာတွင်မည်မျှတက်ကြွစွာစောင့်ကြည့်လေ့လာခြင်း၊ bleomycin, carboplatin, etoposide သို့မဟုတ် cisplatin သည်လေ့လာသည်။ တက်ကြွစွာစောင့်ကြည့်ခြင်းကဆရာဝန်များအနေဖြင့်သူတို့၏အကျိတ်များကိုဖယ်ရှားပြီးနောက်အန္တရာယ်နိမ့်ကျသောဆဲလ်မြင်းသရိုက်အနာရှိသူများကိုစစ်ဆေးရန်ကူညီလိမ့်မည်။ Bleomycin, carboplatin, etoposide နှင့် cisplatin စသည့်ဓာတုကုထုံးတွင်အသုံးပြုသောဆေးဝါးများသည်အကျိတ်ဆဲလ်များကြီးထွားမှုကိုတားဆီးရန်၊ ဆဲလ်များကိုသတ်ဖြတ်ခြင်း၊ ခွဲဝေခြင်းမှရပ်တန့်ခြင်းသို့မဟုတ်ပြန့်ပွားခြင်းမှရပ်တန့်ခြင်းဖြင့်နည်းလမ်းအမျိုးမျိုးဖြင့်အလုပ်လုပ်သည်။

တည်နေရာ: 435 တည်နေရာ

လူနာများကိုအလယ်အလတ်သို့မဟုတ်အန္တရာယ်နည်းသည့်အူမကြီးဆဲလ်အကျိတ်များဖြင့်ကုသရာတွင်အရှိန်အဟုန်နှင့်အဆင့်အတန်း BEP ဓါတုဆေးသွင်းကုသမှု

ဤကျပန်းအဆင့် ၃ အဆင့်စမ်းသပ်မှုတွင်ဘီမိုဘီစမင် sulfate၊ etoposide ဖော့စဖိတ်နှင့် cisplatin (BEP) ဓာတုကုထုံးတို့၏အရှိန်မြှင့်တင်ထားသောအချိန်ဇယားသည်အခြားသူများသို့ပျံ့နှံ့သွားသောအလယ်အလတ်သို့မဟုတ်အန္တရာယ်နည်းသောဂျာမန်ဆဲလ်အကျိတ်များနှင့်လူနာများကိုကုသရာတွင် BEP ၏ဓာတုကုထုံး၏စံချိန်စံညွှန်းနှင့်နှိုင်းယှဉ်လျှင်မည်မျှကောင်းသည်ကိုလေ့လာသည်။ ခန္ဓာကိုယ်ထဲမှာနေရာများ (metastatic) ။ Bleomycin sulfate, etoposide phosphate နှင့် cisplatin စတဲ့ဓာတုကုထုံးအတွက်အသုံးပြုတဲ့ဆေးတွေဟာဆဲလ်တွေသေစေခြင်း၊ ခွဲစိတ်ခြင်းအားရပ်တန့်ခြင်း၊ ပြန့်ပွားခြင်းမှရပ်တန့်ခြင်းအားဖြင့်အကျိတ်ဆဲလ်များကြီးထွားမှုကိုတားဆီးရန်နည်းလမ်းများစွာဖြင့်အလုပ်လုပ်ပါတယ်။ BEP ဓာတုကုထုံးကိုပိုမိုမြန်ဆန်စွာ (သို့) အရှိန်မြှင့်သောအချိန်ဇယားပေးခြင်းကိုပုံမှန်အချိန်ဇယားနှင့်နှိုင်းယှဉ်ပါကအလယ်အလတ်သို့မဟုတ်အန္တရာယ်နည်းသောအိတ်ဆောင်ဆဲလ်အကျိတ်များရှိလူနာများကိုဘေးထွက်ဆိုးကျိုးများဖြင့်ပိုမိုကောင်းမွန်စွာအလုပ်လုပ်နိုင်သည်။

တည်နေရာ - ၁၂၆ နေရာ

လူနာများကိုပုံမှန်မဟုတ်သောဆေးမတည့်သည့်ဆဲလ်အကျိတ်များနှင့်ကုသရာတွင် Standard-Dose ပေါင်းစပ်ဓာတုကုထုံးသို့မဟုတ် High-Dose ပေါင်းစပ် Chemotherapy နှင့် Stem Cell အစားထိုးကုသမှု

ဤကျပန်းကျပန်းအဆင့် ၃ စမ်းသပ်မှုအရအဆင့်မြင့်ဆေးပေါင်းစပ်ဓါတုဆေးသွင်းကုသမှုသည်တိုးတက်မှုကာလတစ်ခုပြီးနောက်ကုသမှုကိုတုံ့ပြန်မှုမပြုခဲ့သောရောဂါပိုးရှိဆဲလ်အကျိတ်နှင့်လူနာများကိုကုသရာတွင်မြင့်မားသောဆေးပေါင်းစပ်ဓာတုကုထုံးနှင့်ပင်မဆဲလ်အစားထိုးကုသမှုနှင့်နှိုင်းယှဉ်လျှင်မည်မျှကောင်းမွန်စွာအလုပ်လုပ်သည်ကိုလေ့လာသည်။ ဓာတုကုထုံးတွင်အသုံးပြုသော paclitaxel, ifosfamide, cisplatin, carboplatin နှင့် etoposide ကဲ့သို့သောဆေးဝါးများသည်အကျိတ်ဆဲလ်များကြီးထွားမှုကိုတားဆီးရန်၊ ဆဲလ်များကိုသတ်ဖြတ်ခြင်း၊ ခွဲဝေခြင်းမှရပ်တန့်ခြင်းသို့မဟုတ်ပြန့်ပွားခြင်းမှတားဆီးရန်နည်းလမ်းအမျိုးမျိုးဖြင့်အလုပ်လုပ်သည်။ ပင်မဆဲလ်အစားထိုးကုသမှုမခံယူမီဓာတုကုထုံးဖြင့်ကုသခြင်းသည်ကင်ဆာဆဲ (လ်) များ၏ကြီးထွားမှုကိုရပ်တန့်စေခြင်း၊ ကိုလိုရာတိုးပွားစေသည့်အချက်များဖြစ်သော filgrastim သို့မဟုတ် pegfilgrastim နှင့်ဓါတုဆေးသွင်းကုသမှုဆေးဝါးများ၊ ပင်မဆဲလ်များကိုအရိုးတွင်းခြင်ဆီမှသွေးသို့ပြောင်းရန်ကူညီပေးသည်၊ သို့မှသာ၎င်းတို့အားစုဆောင်းသိမ်းဆည်းနိုင်သည်။ ထို့နောက်ဆဲလ်ကိုအစားထိုးကုသရန်အတွက်ရိုးတွင်းခြင်ဆီကိုပြင်ဆင်ရန်ဓာတုကုထုံးကိုပေးသည်။ ထို့နောက်ပင်မဆဲလ်များကိုဓာတုကုထုံးဖြင့်ဖျက်ဆီးခဲ့သောသွေးဖွဲ့စည်းသောဆဲလ်များကိုအစားထိုးရန်လူနာထံသို့ပြန်ပို့သည်။ လူနာများကိုဆန့်ကျင်ဘက် (သို့) ပြန်လည်ကုသသောပိုးဆဲလ်အကျိတ်များကုသရာတွင်စံသတ်မှတ်ထားသောဆေးပေါင်းစပ်ဓါတုဆေးသွင်းကုသခြင်းထက်မြင့်မားသောဆေးပေါင်းစပ်ဓာတုကုထုံးနှင့်ပင်စည်ဆဲလ်အစားထိုးကုသမှုသည်ပိုမိုထိရောက်မှုရှိမရှိကိုမူမသိရသေးပါ။

တည်နေရာ: 54 တည်နေရာ

relvaled သို့မဟုတ်ခံနိုင်ရည်ရှိဆဲလ်အကျိတ်နှင့်အတူလူနာကုသ Durvalumab နှင့် Tremelimumab

ဤအဆင့် -၂ စမ်းသပ်မှုသည် durvalumab နှင့် tremelimumab သည်တိုးတက်မှုကာလတစ်ခုပြီးနောက်ကုသမှုကိုမတုံ့ပြန်သောပိုးဆဲလ်အကျိတ်နှင့်လူနာများကိုကုသရာတွင်မည်မျှကောင်းမွန်စွာအလုပ်လုပ်သည်ကိုလေ့လာသည်။ Durvalumab နှင့် tremelimumab ကဲ့သို့သော monoclonal antibodies များဖြင့်ကိုယ်ခံအားကျဆင်းခြင်းသည်ခန္ဓာကိုယ်၏ခုခံအားစနစ်ကိုကင်ဆာကိုကူညီနိုင်ပြီးအကျိတ်ဆဲလ်များ၏ကြီးထွားမှုနှင့်ပြန့်ပွားနိုင်စွမ်းကိုအနှောက်အယှက်ဖြစ်စေနိုင်သည်။

တည်နေရာ - ၇ နေရာ

ပိုးမွှားဆဲလ်များအတွက် Autologous Peripheral သွေးဆဲလ်အစားထိုး

ပြန်လည်ကုသခြင်းသို့မဟုတ်ဆန့်ကျင်ဘက်ဖြစ်သောဆဲလ်အကျိတ် (GCT) လူနာများအတွက်ကုသမှုနည်းလမ်းမှာအကန့်အသတ်ရှိသည်။ Stem cell ကယ်ဆယ်ရေး (autologous ပင်မဆဲလ်အစားထိုးကုသမှု) ဖြင့်ဆေးပမာဏမြင့်မားသောဓါတုဆေးသွင်းကုသမှုကိုလူနာများအစုတစ်စုကိုကုသနိုင်သည်ဟုပြသခဲ့ပြီးနောက်ဆက်တိုက်ပေးခဲ့သည်။ အမြင့်ဆုံးထိုးဆေးဓာတုကုထုံးကိုမည်သည့်နည်းနှင့်မျှမထိုးရသေးပါ။ ဤစမ်းသပ်မှုတွင်ကျွန်ုပ်တို့သည်ပြန်လည်ပြုပြင်ထားသော / ဆန့်ကျင်ဘက်ဖြစ်သော GCTs နှင့်အတူလူနာများကိုကုသရန် Cross-Non ခံနိုင်ရည်ရှိသည့်အေးစက်စနစ်များနှင့်တွဲဖက် autologous အစားထိုးကုသမှုကိုအသုံးပြုလိမ့်မည်။

တည်နေရာ - မင်နီဆိုတာတက္ကသိုလ်၊ Mason Cancer Centre၊ Minneapolis မင်နီဆိုတာ

Recurrent သို့မဟုတ်တိုးတက်သော CNS သန္ဓေသားသို့မဟုတ်ပိုးဆဲလ်အကျိတ်နှင့်အတူလူနာကုသအတွက် Melphalan, Carboplatin, Mannitol နှင့်ဆိုဒီယမ် Thiosulfate

ဒီအဆင့် ၁ / ၂ စမ်းသပ်မှုသည် carboplatin, mannitol နှင့် sodium thiosulfate နှင့်အတူပေးသောဘေးထွက်ဆိုးကျိုးများနှင့် melphalan ၏အကောင်းဆုံးဆေးပမာဏကိုလေ့လာသည်။ ၎င်းတို့သည်ထပ်ခါတလဲလဲသို့မဟုတ်တိုးတက်သောဗဟိုအာရုံကြောစနစ် (CNS) သန္ဓေသားသို့မဟုတ်ပိုးမွှားနှင့်အတူလူနာများကိုကုသရာတွင်မည်မျှကောင်းမွန်စွာအလုပ်လုပ်သည်ကိုလေ့လာသည်။ ဆဲလ်အကျိတ်။ ဓာတုကုထုံးတွင်အသုံးပြုသော melphalan နှင့် carboplatin ကဲ့သို့သောဆေးဝါးများသည်အကျိတ်ဆဲလ်များကြီးထွားမှုကိုတားဆီးရန်၊ ဆဲလ်များကိုသတ်ခြင်း၊ ခွဲထုတ်ခြင်းမှရပ်တန့်ခြင်းသို့မဟုတ်ပြန့်ပွားခြင်းမှတားဆီးရန်နည်းလမ်းအမျိုးမျိုးဖြင့်အလုပ်လုပ်သည်။ Osmotic blood-brain barrier disruption (BBBD) သည် ဦး နှောက်ပတ်လည်ရှိသွေးကြောများကိုဖွင့်ရန်နှင့်ကင်ဆာကိုသတ်သောအရာများကို ဦး နှောက်ထဲသို့တိုက်ရိုက်သယ်ဆောင်ရန် mannitol ကိုအသုံးပြုသည်။ Sodium thiosulfate သည် carboplatin နှင့် BBBD နှင့်အတူဓာတုကုထုံးကိုခံယူနေသည့်လူနာများအကြားအာရုံဆုံးရှုံးခြင်းနှင့်အဆိပ်အတောက်ဖြစ်စေမှုကိုလျော့နည်းစေနိုင်သည်။

တည်နေရာ: 2 တည်နေရာ

အဆုတ်နှင့်ပတ်သက်သောအဆုတ်၊ အစာပြွန်၊ Pleura သို့မဟုတ်မက်ဒီယမ်ဖြူများပါ ၀ င်သော Metronomic ခံတွင်းခံတွင်း Cyclophosphamide နှင့် Celecoxib နှင့်အတူ (သို့) မပါရှိသည့် Adjuvant Tumor Lysate ကာကွယ်ဆေးနှင့် Iscomatrix

နောက်ခံသမိုင်း - မကြာသေးမီနှစ်များအတွင်းကင်ဆာ - ဝှေးစေ့ (စီတီ) antigen (CTA)၊ အထူးသဖြင့် X ခရိုမိုဆုန်း (CT-X မျိုးဗီဇ) တွင်မျိုးရိုးဗီဇများက encoded လုပ်ထားသည့် antigen များဖြစ်သောကင်ဆာကာကွယ်ဆေးကုထုံးအတွက်ဆွဲဆောင်မှုရှိသောပစ်မှတ်များဖြစ်လာသည်။ ကွဲပြားခြားနားသော histologies ၏ကင်ဆာ CTAs အမျိုးမျိုးကိုဖော်ပြသော်လည်းဤပရိုတင်းများကိုခုခံအားတုန့်ပြန်မှုသည်ကင်ဆာလူနာများတွင်အဆင့်နိမ့်၊ သောင်းပြောင်းထွေလာရောနှောသော antigen expression နှင့်အကျိတ်နေရာများနှင့်ဤလူများ၏စနစ်ကျသောလည်ပတ်မှုကြောင့် immunosuppressive စည်းမျဉ်းဥပဒေ T ဆဲလ်များကြောင့်ပုံမှန်မဟုတ်သောပုံပေါ်သည်။ ။ ဖြစ်နိုင်သည်မှာကင်ဆာလူနာများအားကင်ဆာလူနာများကိုကာကွယ်ဆေးထိုးပေးသောကင်ဆာလူနာများအားကုသမှုနည်းစနစ်များနှင့်ပေါင်းစပ်။ CTAs မြင့်မားသောထုတ်ဖော်ပြောဆိုမှုများနှင့်အတူတီဂျင်စည်းမျဉ်းဆဲလ်များကိုဤ antigen များအားကျယ်ပြန့်စွာခုခံနိုင်စွမ်းကိုဖြစ်ပေါ်စေလိမ့်မည်။ ဤပြissueနာကိုစစ်ဆေးရန်အတွက်အဆုတ်နှင့် esophageal ကင်ဆာ၊ pleural mesotheliomas, thoracic sarcomas လူနာများ၊ multymisciplinary ကုထုံးအောက်ပါရောဂါ (NED) သို့မဟုတ်အနည်းဆုံးကျန်နေတဲ့ရောဂါ (MRD) ကိုအဘယ်သူမျှမရောဂါ (NED) သို့မဟုတ်အနည်းငယ်မျှသာကျန်ကြွင်းရောဂါ (MRD) နှင့်အတူစံ multidisciplinary ကုထုံးအောက်ပါ thymic neoplasms နှင့် mediastinal ရောဂါဆဲလ်အကျိတ်အဖြစ် sarcomas, melanomas, ရောဂါဆဲလ်ကင်ဆာသို့မဟုတ် epithelial ကင်ဆာ။ Iscomatrix adjuvant နှင့်အတူ H1299 အကျိတ်ဆဲလ် lysates နှင့်အတူကာကွယ်ဆေးထိုး။ ကာကွယ်ဆေးများကို metronomic ခံတွင်း cyclophosphamide (50 mg PO BID x 7d q 14d) နှင့် celecoxib (400 mg PO BID) နှင့်အတူမပါသို့မဟုတ်အုပ်ချုပ်လိမ့်မည်။ အသစ်သောပြန်လည်ပေါင်းစပ်ထားသော CTAs များနှင့် autologous အကျိတ် (သို့) epigenetically ပြုပြင်ထားသော autologous EBVtransform Lymphocytes များအား immunologic တုန့်ပြန်မှုများသည်ခြောက်လကာကွယ်ဆေးထိုးသည့်ကာလမတိုင်မီနှင့်အပြီးအကဲဖြတ်လိမ့်မည်။ အဓိကရည်ရွယ်ချက်များ - ၁ ။ H1299 ဆဲလ် lysate / Iscomatrix ကာကွယ်ဆေးများနှင့် metronomic cyclophosphamide နှင့် celecoxibibes တို့နှင့်အတူကာကွယ်ဆေးထိုးပြီးနောက် H1299 ဆဲလ် lysate / Iscomatrix (TM) ကာကွယ်ဆေးများနှင့်အတူကာကွယ်ဆေးထိုးပြီးနောက်ရင်သားကင်ဆာနှင့်အတူလူနာအတွက် CTAs မှ immunologic တုံ့ပြန်မှု၏ကြိမ်နှုန်းအကဲဖြတ်ရန် ။ ဒုတိယရည်မှန်းချက်များ ၁။ ပါးစပ် metronomic cyclophosphamide နှင့် celecoxib ကုထုံးသည် T ၏စည်းမျဉ်းဆဲလ်အရေအတွက်နှင့်ရာခိုင်နှုန်းကိုလျော့နည်းစေပြီးရင်သားကင်ဆာကင်ဆာရှိသည့်လူနာများရှိဤဆဲလ်များ၏လုပ်ဆောင်မှုကိုပြန်လည်ဖြစ်ပွားခြင်းရှိမရှိစစ်ဆေးရန်။ H1299 ဆဲလ် lysate / Iscomatrix (TM) ကာကွယ်ဆေးထိုးခြင်းသည် autologous အကျိတ်သို့မဟုတ် epigenetically ပြုပြင်ထားသော autologous EBV-အသွင်ပြောင်း lymphocytes (B cells) သို့ immunologic response ကိုပိုကောင်းစေမယ်ဆိုရင်စစ်ဆေးရန် 2. ။ ရထိုက်ခွင့် - histologically သို့မဟုတ် cytologically သက်သေပြသေးငယ်တဲ့ဆဲလ်သို့မဟုတ်သေးငယ်တဲ့ဆဲလ်အဆုတ်ကင်ဆာနှင့်အတူလူနာ (SCLC; NSCLC), esophageal ကင်ဆာ (EsC), ကင်ဆာ pleural mesothelioma (MPM), thymic သို့မဟုတ်အလယ်အလတ်ရောဂါပိုးဆဲလ်ကင်ဆာ, thoracic sarcomas, သို့မဟုတ် melanomas, sarcomas, သို့မဟုတ်တက်ကြွသောရောဂါ (NED) ၏လက်တွေ့သက်သေအထောက်အထားမရှိသောအဆုတ်၊ pleura သို့မဟုတ် mediastinum သို့သွားသည့် epithelial ကင်ဆာ၊ သို့မဟုတ်အနည်းဆုံးကျန်ရှိသောရောဂါ (MRD) ကိုလွန်ခဲ့သော ၂၆ ရက်အတွင်းပြီးစီးခဲ့သောစံကုထုံးအပြီးတွင်မထိုးဖောက်နိုင်သော Biopsy သို့မဟုတ် resection / radiation ဖြင့်အလွယ်တကူလက်လှမ်းမမီနိုင်ပါ။ ။ - လူနာများသည် ECOG ၏စွမ်းဆောင်နိုင်မှုအဆင့် ၂ မှ ၁၈ နှစ်နှင့်အထက်ရှိရမည်။ - လူနာများသည်အရိုးတွင်းခြင်ဆီ၊ ကျောက်ကပ်၊ အသည်း၊ အဆုတ်နှင့်နှလုံးလည်ပတ်မှုရှိရမည်။ - ကာကွယ်ဆေးထိုးသည့်အချိန်တွင်လူနာများသည်စနစ်တကျ immunosuppressive ဆေးများကိုမပြုနိုင်ပါ။ ဒီဇိုင်း - ခွဲစိတ်ကုသမှုမှပြန်လည်နာလန်ထူပြီးနောက်၊ NED (သို့) MRD ရှိတဲ့လူနာတွေကိုဓါတုဆေးသွင်းကုသမှုဒါမှမဟုတ် chemo / XRT ကနေ IM 6 H1299 ဆဲလ် lysates နဲ့ Iscomatrix (TM) adjuvant တို့ကနေတစ်လ ၆ လအထိကာကွယ်ဆေးထိုးပေးလိမ့်မယ်။ - ကာကွယ်ဆေးများကို metronomic ခံတွင်း cyclophosphamide နှင့် celecoxib နှင့်အတူသို့မဟုတ်ပါ ၀ င်လိမ့်မည်။ - စနစ်တကျအဆိပ်အတောက်နှင့်ကုသမှုကိုခံနိုင်ရည်ရှိသည်။ ကာကွယ်ဆေးမထိုးမီနှင့်အပြီး post serologic နှင့် CT antigen များအားဆဲလ်များကကြားခံတုံ့ပြန်မှုများအပြင် autologous အကျိတ်ဆဲလ်များ (ရှိလျှင်ရှိလျှင်) နှင့် EBV-အသွင်ပြောင်း lymphocytes များကိုကာကွယ်ဆေးမတိုင်မီနှင့်အပြီးအကဲဖြတ်လိမ့်မည်။ - Peripheral blood ရှိ T ၏စည်းမျဉ်းဆဲလ်များ၏နံပါတ်များ / ရာခိုင်နှုန်းနှင့်လုပ်ဆောင်ချက်ကိုကာကွယ်ဆေးမတိုင်မီ၊ - လူနာများသည်ဆေးခန်းတွင်ရောဂါပြန်လည်ဖြစ်ပွားသည့်အချိန်ထိပုံမှန်စကင်ဖတ်စစ်ဆေးမှုဖြင့်လိုက်သွားမည်။

တည်နေရာ - ကျန်းမာရေးဆေးဘက်ဆိုင်ရာစင်တာ၊ Insthesche Bethesda၊ Maryland