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Biopsia del linfonodo sentinella

Cosa sono i linfonodi?

I linfonodi sono piccoli organi rotondi che fanno parte del sistema linfatico del corpo. Il sistema linfatico fa parte del sistema immunitario. Consiste in una rete di vasi e organi che contiene linfa, un fluido trasparente che trasporta globuli bianchi che combattono le infezioni, nonché fluidi e prodotti di scarto dalle cellule e dai tessuti del corpo. In una persona con cancro, la linfa può anche trasportare cellule tumorali che si sono staccate dal tumore principale.

Anatomia del sistema linfatico, che mostra i vasi linfatici e gli organi linfatici, inclusi i linfonodi, le tonsille, il timo, la milza e il midollo osseo. L'inserto in alto mostra la struttura di un linfonodo e dei vasi linfatici, con frecce che mostrano come la linfa e le cellule immunitarie chiamate linfociti entrano ed escono dal linfonodo. Il riquadro inferiore mostra un primo piano del midollo osseo.

La linfa viene filtrata attraverso i linfonodi, che si trovano ampiamente in tutto il corpo e sono collegati tra loro da vasi linfatici. Gruppi di linfonodi si trovano nel collo, nelle ascelle, nel torace, nell'addome e nell'inguine. I linfonodi contengono globuli bianchi (linfociti B e linfociti T) e altri tipi di cellule del sistema immunitario. I linfonodi intrappolano batteri e virus, nonché alcune cellule danneggiate e anormali, aiutando il sistema immunitario a combattere le malattie.

Molti tipi di cancro si diffondono attraverso il sistema linfatico e uno dei primi siti di diffusione di questi tumori sono i linfonodi vicini.

Cos'è un linfonodo sentinella?

Un linfonodo sentinella è definito come il primo linfonodo a cui è più probabile che le cellule tumorali si diffondano da un tumore primario. A volte, può esserci più di un linfonodo sentinella.

Cos'è una biopsia del linfonodo sentinella?

Una biopsia del linfonodo sentinella (SLNB) è una procedura in cui il linfonodo sentinella viene identificato, rimosso ed esaminato per determinare se sono presenti cellule tumorali. È usato nelle persone a cui è già stato diagnosticato un cancro.

Un risultato SLNB negativo suggerisce che il cancro non si è ancora diffuso ai linfonodi vicini o ad altri organi.

Un risultato SLNB positivo indica che il cancro è presente nel linfonodo sentinella e che potrebbe essersi diffuso ad altri linfonodi vicini (chiamati linfonodi regionali) e, possibilmente, ad altri organi. Queste informazioni possono aiutare un medico a determinare lo stadio del cancro (estensione della malattia all'interno del corpo) e sviluppare un piano di trattamento appropriato.

Cosa succede durante un SLNB?

Innanzitutto, è necessario localizzare il linfonodo sentinella (o i nodi). Per fare ciò, un chirurgo inietta una sostanza radioattiva, un colorante blu o entrambi vicino al tumore. Il chirurgo utilizza quindi un dispositivo per rilevare i linfonodi che contengono la sostanza radioattiva o cerca i linfonodi che sono colorati con il colorante blu. Una volta individuato il linfonodo sentinella, il chirurgo esegue una piccola incisione (circa 1/2 pollice) nella pelle sovrastante e rimuove il nodo.

Il nodo sentinella viene quindi controllato da un patologo per la presenza di cellule tumorali. Se viene rilevato il cancro, il chirurgo può rimuovere ulteriori linfonodi, durante la stessa procedura di biopsia o durante una procedura chirurgica di follow-up. La SLNB può essere eseguita in regime ambulatoriale o può richiedere una breve degenza in ospedale.

L'SLNB viene solitamente eseguito contemporaneamente alla rimozione del tumore primario. In alcuni casi la procedura può essere eseguita anche prima o anche dopo (a seconda di quanto sono stati interrotti i vasi linfatici) la rimozione del tumore.

Quali sono i vantaggi di SLNB?

SNLB aiuta i medici a mettere in scena i tumori e stimare il rischio che le cellule tumorali abbiano sviluppato la capacità di diffondersi ad altre parti del corpo. Se il linfonodo sentinella è negativo per il cancro, un paziente può essere in grado di evitare un intervento chirurgico ai linfonodi più esteso, riducendo le potenziali complicazioni associate alla rimozione di molti linfonodi.

Quali sono i possibili danni di SLNB?

Tutti gli interventi chirurgici per rimuovere i linfonodi, incluso l'SLNB, possono avere effetti collaterali dannosi, sebbene la rimozione di un minor numero di linfonodi sia solitamente associata a meno effetti collaterali, particolarmente gravi come il linfedema. I potenziali effetti collaterali includono:

• Linfedema o gonfiore dei tessuti. Durante la chirurgia dei linfonodi, i vasi linfatici che conducono al e dal nodo sentinella o gruppo di nodi vengono tagliati. Ciò interrompe il normale flusso della linfa attraverso l'area interessata, che può portare a un accumulo anormale di liquido linfatico che può causare gonfiore. Il linfedema può causare dolore o disagio nella zona interessata e la pelle sovrastante può diventare ispessita o indurita.

Il rischio di linfedema aumenta con il numero di linfonodi rimossi. Il rischio è minore con la rimozione del solo linfonodo sentinella. In caso di rimozione estesa dei linfonodi sotto l'ascella o l'inguine, il gonfiore può interessare un intero braccio o gamba. Inoltre, aumenta il rischio di infezione nella zona o nell'arto interessato. Molto raramente, il linfedema cronico dovuto a un'estesa rimozione dei linfonodi può causare un cancro dei vasi linfatici chiamato linfangiosarcoma.

• Sieroma, o una massa o un nodulo causato dall'accumulo di liquido linfatico nel sito dell'intervento

• Intorpidimento, formicolio, gonfiore, lividi o dolore nel sito dell'intervento e aumento del rischio di infezione

• Difficoltà a muovere la parte del corpo interessata

• Reazioni cutanee o allergiche al colorante blu utilizzato in SNLB

• Un risultato bioptico falso negativo, vale a dire che le cellule cancerose non sono visibili nel linfonodo sentinella anche se si sono già diffuse ai linfonodi regionali o ad altre parti del corpo. Un risultato di biopsia falso negativo dà al paziente e al medico un falso senso di sicurezza sull'entità del cancro nel corpo del paziente.

SLNB è usato per aiutare a mettere in scena tutti i tipi di cancro?

No. SLNB è più comunemente usato per aiutare a mettere in scena il cancro al seno e il melanoma. A volte è usato per mettere in scena il cancro del pene (1) e il cancro dell'endometrio (2). Tuttavia, è in fase di studio con altri tipi di cancro, compresi i tumori vulvari e cervicali (3) e tumori del colon-retto, gastrico, esofageo, della testa e del collo, della tiroide e del polmone non a piccole cellule (4).

Cosa ha dimostrato la ricerca sull'uso di SLNB nel cancro al seno?

È più probabile che le cellule di cancro al seno si diffondano prima ai linfonodi situati nell'ascella, o nell'area dell'ascella, vicino al seno colpito. Tuttavia, nei tumori al seno vicino al centro del torace (vicino allo sterno), le cellule tumorali possono diffondersi prima ai linfonodi all'interno del torace (sotto lo sterno, chiamati nodi mammari interni) prima che possano essere rilevati nell'ascella.

Il numero di linfonodi nell'ascella varia da persona a persona; l'intervallo usuale è compreso tra 20 e 40. Storicamente, tutti questi linfonodi ascellari sono stati rimossi (in un'operazione chiamata dissezione dei linfonodi ascellari, o ALND) in donne con diagnosi di cancro al seno. Ciò è stato fatto per due motivi: per aiutare a mettere in scena il cancro al seno e per aiutare a prevenire una recidiva regionale della malattia. (La recidiva regionale del cancro al seno si verifica quando le cellule del cancro al seno che sono migrate ai linfonodi vicini danno origine a un nuovo tumore.)

Biopsia del linfonodo sentinella della mammella. Una sostanza radioattiva e / o un colorante blu viene iniettato vicino al tumore (primo pannello). Il materiale iniettato si trova visivamente e / o con un dispositivo che rileva la radioattività (pannello centrale). Il / i nodo / i sentinella (il primo / i linfonodo / i a prendere il materiale) viene / sono rimossi e controllati per le cellule tumorali (ultimo pannello).

Tuttavia, poiché la rimozione contemporanea di più linfonodi aumenta il rischio di effetti collaterali dannosi, sono stati avviati studi clinici per verificare se fosse possibile rimuovere solo i linfonodi sentinella. Due studi clinici randomizzati di fase 3 sponsorizzati dall'NCI hanno dimostrato che SLNB senza ALND è sufficiente per la stadiazione del cancro al seno e per prevenire la recidiva regionale nelle donne che non hanno segni clinici di metastasi dei linfonodi ascellari, come un nodulo o gonfiore sotto l'ascella che può causare disagio e che sono trattati con chirurgia, terapia sistemica adiuvante e radioterapia.

In uno studio, che ha coinvolto 5.611 donne, i ricercatori hanno assegnato in modo casuale i partecipanti a ricevere solo SLNB, o SLNB più ALND, dopo l'intervento chirurgico (5). Le donne dei due gruppi i cui linfonodi sentinella erano negativi al cancro (per un totale di 3.989 donne) sono state quindi seguite per una media di 8 anni. I ricercatori non hanno trovato differenze nella sopravvivenza globale o nella sopravvivenza libera da malattia tra i due gruppi di donne.

L'altro studio ha incluso 891 donne con tumori fino a 5 cm al seno e uno o due linfonodi sentinella positivi. I pazienti sono stati assegnati in modo casuale a ricevere solo SLNB o a ricevere ALND dopo SLNB (6). Tutte le donne sono state trattate con nodulectomia e la maggior parte ha ricevuto anche terapia sistemica adiuvante e radioterapia a fasci esterni al seno colpito. Dopo un follow-up prolungato, i due gruppi di donne avevano tassi di sopravvivenza globale a 10 anni, sopravvivenza libera da malattia e recidive regionali simili (7).

Cosa ha dimostrato la ricerca sull'uso di SLNB nel melanoma?

La ricerca indica che i pazienti con melanoma che sono stati sottoposti a SLNB e il cui linfonodo sentinella risulta essere negativo per il cancro e che non hanno segni clinici che il cancro si sia diffuso ad altri linfonodi possono essere risparmiati un intervento chirurgico ai linfonodi più esteso al momento del tumore primario rimozione. Una meta-analisi di 71 studi con dati di 25.240 pazienti ha rilevato che il rischio di recidiva dei linfonodi regionali nei pazienti con SLNB negativo era del 5% o inferiore (8).

Biopsia del linfonodo sentinella in un paziente con melanoma. Una sostanza radioattiva e / o un colorante blu viene iniettato vicino al tumore (primo pannello). Il materiale iniettato si trova visivamente e / o con un dispositivo che rileva la radioattività (pannello centrale). Il / i nodo / i sentinella (il primo / i linfonodo / i a prendere il materiale) viene / sono rimossi e controllati per le cellule tumorali (ultimo pannello). La biopsia del linfonodo sentinella può essere eseguita prima o dopo la rimozione del tumore.

Anche i risultati dello studio multicentrico selettivo di linfoadenectomia II (MSLT-II) hanno confermato la sicurezza di SLNB nelle persone con melanoma con linfonodi sentinella positivi e nessuna evidenza clinica di coinvolgimento di altri linfonodi. Questo ampio studio clinico di fase 3 randomizzato, che includeva più di 1.900 pazienti, ha confrontato il potenziale beneficio terapeutico di SLNB più l'immediata rimozione dei rimanenti linfonodi regionali (chiamata dissezione linfonodale di completamento o CLND) con SNLB più sorveglianza attiva, che includeva esame ecografico regolare dei linfonodi regionali rimanenti e trattamento con CLND se sono stati rilevati segni di metastasi linfonodali aggiuntive.

Dopo un follow-up mediano di 43 mesi, i pazienti che avevano subito un CLND immediato non avevano una sopravvivenza specifica per il melanoma migliore di quelli che avevano subito un SLNB con CLND solo se compaiono segni di metastasi linfonodali aggiuntive (l'86% dei partecipanti in entrambi i gruppi aveva non è morto di melanoma a 3 anni) (9).

Riferimenti selezionati

1. Mehralivand S, van der Poel H, Winter A, et al. Imaging del linfonodo sentinella in oncologia urologica. Andrologia e urologia traslazionali 2018; 7 (5): 887-902. [PubMed Abstract]
2. Renz M, Diver E, inglese D, et al. Biopsie del linfonodo sentinella nel cancro dell'endometrio: modelli di pratica tra gli oncologi ginecologici negli Stati Uniti. Journal of Minimally Invasive Gynecology 2019 10 aprile. Pii: S1553-4650 (19) 30184-0. [PubMed Abstract]
3. Reneé Franklin C, Tanner EJ III. Dove stiamo andando con la mappatura del linfonodo sentinella nei tumori ginecologici? Rapporti attuali di oncologia 2018; 20 (12): 96. [PubMed Abstract]
4. Chen SL, Iddings DM, Scheri RP, Bilchik AJ. Mappatura linfatica e analisi del nodo sentinella: concetti e applicazioni attuali. CA: A Cancer Journal for Clinicians 2006; 56 (5): 292-309. [PubMed Abstract]
5. Krag DN, Anderson SJ, Julian TB, et al. Resezione del linfonodo sentinella rispetto alla dissezione convenzionale del linfonodo ascellare in pazienti clinicamente linfonodali con cancro al seno: risultati di sopravvivenza globale dallo studio randomizzato di fase 3 NSABP B-32. Lancet Oncology 2010; 11 (10): 927–933. [PubMed Abstract]
6. Giuliano AE, Hunt KK, Ballman KV, et al. Dissezione ascellare vs nessuna dissezione ascellare nelle donne con carcinoma mammario invasivo e metastasi del nodo sentinella: uno studio clinico randomizzato. JAMA: The Journal of the American Medical Association 2011; 305 (6): 569–575. [PubMed Abstract]
7. Giuliano AE, Ballman KV, McCall L, et al. Effetto della dissezione ascellare vs nessuna dissezione ascellare sulla sopravvivenza globale a 10 anni tra le donne con carcinoma mammario invasivo e metastasi del linfonodo sentinella: lo studio clinico randomizzato ACOSOG Z0011 (Alliance). JAMA 2017; 318 (10): 918-926. [PubMed Abstract]
8. Valsecchi ME, Silbermins D, de Rosa N, Wong SL, Lyman GH. Mappatura linfatica e biopsia del linfonodo sentinella in pazienti con melanoma: una meta-analisi. Journal of Clinical Oncology 2011; 29 (11): 1479–1487. [PubMed Abstract]
9. Faries MB, Thompson JF, Cochran AJ, et al. Dissezione o osservazione di completamento per metastasi del linfonodo sentinella nel melanoma. New England Journal of Medicine 2017; 376 (23): 2211-2222. [PubMed Abstract]