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Reconstruction mammaire après mastectomie

Qu'est-ce que la reconstruction mammaire?

De nombreuses femmes qui subissent une mastectomie - chirurgie pour enlever un sein entier pour traiter ou prévenir le cancer du sein - ont la possibilité de faire reconstruire la forme du sein retiré.

Les femmes qui choisissent de faire reconstruire leurs seins ont plusieurs options pour le faire. Les seins peuvent être reconstruits à l'aide d'implants (solution saline ou silicone). Ils peuvent également être reconstruits à l'aide de tissu autologue (c'est-à-dire de tissu provenant d'ailleurs dans le corps). Parfois, des implants et des tissus autologues sont utilisés pour reconstruire le sein.

La chirurgie pour reconstruire les seins peut être pratiquée (ou commencée) au moment de la mastectomie (appelée reconstruction immédiate) ou après la guérison des incisions de mastectomie et la fin du traitement du cancer du sein (ce que l'on appelle reconstruction retardée) . Une reconstruction retardée peut survenir des mois voire des années après la mastectomie.

Dans une phase finale de reconstruction mammaire, un mamelon et une aréole peuvent être recréés sur le sein reconstruit, si ceux-ci n'ont pas été préservés lors de la mastectomie.

Parfois, la chirurgie de reconstruction mammaire comprend la chirurgie de l'autre sein, ou controlatéral, afin que les deux seins correspondent en taille et en forme.

Comment les chirurgiens utilisent-ils les implants pour reconstruire le sein d'une femme?

Les implants sont insérés sous la peau ou le muscle thoracique après la mastectomie. (La plupart des mastectomies sont effectuées à l'aide d'une technique appelée mastectomie épargnant la peau, dans laquelle une grande partie de la peau du sein est conservée pour être utilisée dans la reconstruction du sein.)

Les implants sont généralement placés dans le cadre d'une procédure en deux étapes.

• Dans un premier temps, le chirurgien place un appareil, appelé expanseur tissulaire, sous la peau qui reste après la mastectomie ou sous le muscle thoracique (1,2). L'expanseur est lentement rempli de solution saline lors des visites périodiques chez le médecin après la chirurgie.

• Dans la deuxième étape, une fois que le tissu thoracique s'est suffisamment détendu et cicatrisé, l'expanseur est retiré et remplacé par un implant. Le tissu thoracique est généralement prêt pour l'implant 2 à 6 mois après la mastectomie.

Dans certains cas, l'implant peut être placé dans le sein lors de la même intervention chirurgicale que la mastectomie, c'est-à-dire qu'aucun expanseur tissulaire n'est utilisé pour préparer l'implant (3).

Les chirurgiens utilisent de plus en plus un matériau appelé matrice dermique acellulaire comme une sorte d'échafaudage ou «écharpe» pour soutenir les expanseurs tissulaires et les implants. La matrice dermique acellulaire est une sorte de maillage fabriqué à partir de peau humaine ou de porc donnée qui a été stérilisée et traitée pour éliminer toutes les cellules afin d'éliminer les risques de rejet et d'infection.

Comment les chirurgiens utilisent-ils les tissus du corps d'une femme pour reconstruire le sein?

Dans la reconstruction tissulaire autologue, un morceau de tissu contenant de la peau, de la graisse, des vaisseaux sanguins et parfois du muscle est prélevé ailleurs dans le corps d'une femme et utilisé pour reconstruire le sein. Ce morceau de tissu s'appelle un rabat.

Différents sites du corps peuvent fournir des lambeaux pour la reconstruction mammaire. Les lambeaux utilisés pour la reconstruction mammaire proviennent le plus souvent de l'abdomen ou du dos. Cependant, ils peuvent également être prélevés sur la cuisse ou les fesses.

Selon leur origine, les volets peuvent être pédiculés ou libres.

• Avec un lambeau pédiculé, le tissu et les vaisseaux sanguins attachés sont déplacés ensemble à travers le corps jusqu'à la zone du sein. Étant donné que l'apport sanguin au tissu utilisé pour la reconstruction est laissé intact, les vaisseaux sanguins n'ont pas besoin d'être reconnectés une fois le tissu déplacé.

• Avec des lambeaux libres, le tissu est coupé de son apport sanguin. Il doit être attaché à de nouveaux vaisseaux sanguins dans la région du sein, en utilisant une technique appelée microchirurgie. Cela donne au sein reconstruit un apport sanguin.

Les volets abdominaux et dorsaux comprennent:

• Volet DIEP: Le tissu provient de l'abdomen et ne contient que de la peau, des vaisseaux sanguins et de la graisse, sans le muscle sous-jacent. Ce type de volet est un volet libre.

• Lambeau de Latissimus dorsi (LD): Le tissu provient du milieu et du côté du dos. Ce type de lambeau est pédiculé lorsqu'il est utilisé pour la reconstruction mammaire. (Les lambeaux LD peuvent également être utilisés pour d'autres types de reconstruction.)

• Volet SIEA (également appelé lambeau SIEP): Le tissu provient de l'abdomen comme dans un lambeau DIEP mais comprend un ensemble différent de vaisseaux sanguins. Il n'implique pas non plus de couper le muscle abdominal et est un lambeau libre. Ce type de lambeau n'est pas une option pour de nombreuses femmes car les vaisseaux sanguins nécessaires ne sont pas adéquats ou n'existent pas.

• Lambeau TRAM: Le tissu provient du bas de l'abdomen comme dans un lambeau DIEP mais comprend du muscle. Il peut être pédiculé ou gratuit.

Les lambeaux prélevés sur la cuisse ou les fesses sont utilisés pour les femmes qui ont déjà subi une chirurgie abdominale majeure ou qui n'ont pas assez de tissu abdominal pour reconstruire un sein. Ces types de volets sont des volets libres. Avec ces lambeaux, un implant est également souvent utilisé pour fournir un volume mammaire suffisant.

• Lambeau IGAP: Le tissu provient des fesses et ne contient que de la peau, des vaisseaux sanguins et de la graisse.

• Rabat PAP: Tissu, sans muscle, qui provient de la partie supérieure intérieure de la cuisse.

• Volet SGAP: Le tissu provient des fesses comme dans un lambeau IGAP, mais comprend un ensemble différent de vaisseaux sanguins et ne contient que de la peau, des vaisseaux sanguins et de la graisse.

• Rabat TUG: Tissu, y compris le muscle, qui provient de la partie supérieure intérieure de la cuisse.

Dans certains cas, un implant et un tissu autologue sont utilisés ensemble. Par exemple, un tissu autologue peut être utilisé pour recouvrir un implant lorsqu'il n'y a plus assez de peau et de muscle après la mastectomie pour permettre l'expansion et l'utilisation d'un implant (1, 2).

Comment les chirurgiens reconstruisent-ils le mamelon et l'aréole?

Une fois que la poitrine a guéri de la chirurgie de reconstruction et que la position du monticule mammaire sur la paroi thoracique a eu le temps de se stabiliser, un chirurgien peut reconstruire le mamelon et l'aréole. Habituellement, le nouveau mamelon est créé en coupant et en déplaçant de petits morceaux de peau du sein reconstruit vers le site du mamelon et en les façonnant en un nouveau mamelon. Quelques mois après la reconstruction du mamelon, le chirurgien peut recréer l'aréole. Cela se fait généralement à l'aide d'encre de tatouage. Cependant, dans certains cas, des greffes de peau peuvent être prélevées à l'aine ou à l'abdomen et fixées au sein pour créer une aréole au moment de la reconstruction du mamelon (1).

Certaines femmes qui n'ont pas de reconstruction chirurgicale du mamelon peuvent envisager d'obtenir une image réaliste d'un mamelon créé sur le sein reconstruit par un tatoueur spécialisé dans le tatouage des mamelons en 3D.

Une mastectomie qui préserve le mamelon et l'aréole d'une femme, appelée mastectomie sans mamelon, peut être une option pour certaines femmes, selon la taille et l'emplacement du cancer du sein et la forme et la taille des seins (4,5).

Quels facteurs peuvent influer sur le moment de la reconstruction mammaire?

Un facteur qui peut influer sur le moment de la reconstruction mammaire est de savoir si une femme aura besoin d'une radiothérapie. La radiothérapie peut parfois causer des problèmes de cicatrisation ou des infections des seins reconstruits, de sorte que certaines femmes peuvent préférer retarder la reconstruction jusqu'à ce que la radiothérapie soit terminée. Cependant, en raison des améliorations des techniques chirurgicales et de radiothérapie, la reconstruction immédiate avec un implant reste généralement une option pour les femmes qui auront besoin de radiothérapie. La reconstruction mammaire de tissu autologue est généralement réservée après la radiothérapie, de sorte que les tissus du sein et de la paroi thoracique endommagés par les radiations peuvent être remplacés par des tissus sains ailleurs dans le corps.

Un autre facteur est le type de cancer du sein. Les femmes atteintes d'un cancer du sein inflammatoire ont généralement besoin d'une épilation plus étendue. Cela peut rendre la reconstruction immédiate plus difficile, il peut donc être recommandé de retarder la reconstruction jusqu'à la fin du traitement adjuvant.

Même si une femme est candidate à une reconstruction immédiate, elle peut choisir une reconstruction retardée. Par exemple, certaines femmes préfèrent ne pas considérer le type de reconstruction à avoir avant d'avoir récupéré de leur mastectomie et du traitement adjuvant ultérieur. Les femmes qui retardent la reconstruction (ou choisissent de ne pas subir la procédure du tout) peuvent utiliser des prothèses mammaires externes, ou des prothèses mammaires, pour donner l'apparence de seins.

Quels facteurs peuvent influer sur le choix de la méthode de reconstruction mammaire?

Plusieurs facteurs peuvent influencer le type de chirurgie reconstructive qu'une femme choisit. Ceux-ci comprennent la taille et la forme du sein qui est en cours de reconstruction, l'âge et la santé de la femme, ses antécédents de chirurgies antérieures, les facteurs de risque chirurgicaux (par exemple, les antécédents de tabagisme et l'obésité), la disponibilité de tissu autologue et l'emplacement du tumeur au sein (2,6). Les femmes qui ont déjà subi une chirurgie abdominale peuvent ne pas être candidates à une reconstruction par lambeau abdominal.

Chaque type de reconstruction comporte des facteurs auxquels une femme doit réfléchir avant de prendre une décision. Certaines des considérations les plus courantes sont énumérées ci-dessous.

Reconstruction avec des implants

Chirurgie et récupération

• Il doit rester suffisamment de peau et de muscle après la mastectomie pour recouvrir l'implant

• Procédure chirurgicale plus courte que pour la reconstruction avec du tissu autologue; peu de perte de sang

• La période de récupération peut être plus courte qu'avec une reconstruction autologue

• De nombreuses visites de suivi peuvent être nécessaires pour gonfler l'extenseur et insérer l'implant

Complications possibles

• Infection

• Accumulation de liquide clair provoquant une masse ou une masse (sérome) dans le sein reconstruit (7)

• Accumulation de sang (hématome) dans le sein reconstruit

• Caillots sanguins

• Extrusion de l'implant (l'implant perce la peau)

• Rupture de l'implant (l'implant se brise et une solution saline ou de silicone fuit dans les tissus environnants)

• Formation de tissu cicatriciel dur autour de l'implant (appelée contracture)

• L'obésité, le diabète et le tabagisme peuvent augmenter le taux de complications

• Risque accru possible de développer une forme très rare de cancer du système immunitaire appelée lymphome anaplasique à grandes cellules (8,9)

Autres considérations

• Peut ne pas être une option pour les patients qui ont déjà subi une radiothérapie thoracique

• Peut ne pas convenir aux femmes ayant de très gros seins

• Ne durera pas toute une vie; plus une femme a des implants longtemps, plus elle risque d'avoir des complications et d'avoir besoin de ses implants

supprimé ou remplacé

• Les implants en silicone peuvent sembler plus naturels que les implants salins au toucher

• La Food and Drug Administration (FDA) recommande que les femmes portant des implants en silicone subissent des examens IRM périodiques pour détecter une éventuelle rupture «silencieuse» des implants

Plus d'informations sur les implants peuvent être trouvées sur la page Implants mammaires de la FDA.

Reconstruction avec du tissu autologue

Chirurgie et récupération

• Procédure chirurgicale plus longue que pour les implants

• La période de récupération initiale peut être plus longue que pour les implants

• La reconstruction par lambeau pédiculé est généralement une opération plus courte que la reconstruction par lambeau libre et nécessite généralement une hospitalisation plus courte

• La reconstruction par lambeau libre est une opération plus longue et hautement technique par rapport à la reconstruction par lambeau pédiculé qui nécessite un chirurgien expérimenté en microchirurgie pour attacher de nouveau les vaisseaux sanguins

Complications possibles

• Nécrose (mort) du tissu transféré

• Les caillots sanguins peuvent être plus fréquents avec certaines sources de lambeaux

• Douleur et faiblesse au site d'où le tissu du donneur a été prélevé

• L'obésité, le diabète et le tabagisme peuvent augmenter le taux de complications

Autres considérations

• Peut donner une forme de sein plus naturelle que les implants

• Peut sembler plus doux et plus naturel au toucher que les implants

• Laisse une cicatrice sur le site d'où le tissu du donneur a été prélevé

• Peut être utilisé pour remplacer les tissus endommagés par la radiothérapie

Toutes les femmes qui subissent une mastectomie pour un cancer du sein éprouvent divers degrés d'engourdissement mammaire et de perte de sensation (sensation) parce que les nerfs qui procurent une sensation au sein sont coupés lorsque le tissu mammaire est retiré pendant la chirurgie. Cependant, une femme peut retrouver une certaine sensation à mesure que les nerfs sectionnés se développent et se régénèrent, et les chirurgiens du sein continuent à faire des progrès techniques qui peuvent épargner ou réparer les dommages aux nerfs.

Tout type de reconstruction mammaire peut échouer si la guérison ne se produit pas correctement. Dans ces cas, l'implant ou le volet devra être retiré. Si une reconstruction implantaire échoue, une femme peut généralement avoir une deuxième reconstruction en utilisant une approche alternative.

L'assurance maladie paiera-t-elle la reconstruction mammaire?

La loi de 1998 sur la santé des femmes et les droits contre le cancer (WHCRA) est une loi fédérale qui oblige les régimes de santé collectifs et les compagnies d'assurance maladie qui offrent une couverture contre la mastectomie à payer également la chirurgie reconstructive après une mastectomie. Cette couverture doit inclure toutes les étapes de la reconstruction et de la chirurgie pour obtenir une symétrie entre les seins, les prothèses mammaires et le traitement des complications résultant de la mastectomie, y compris le lymphœdème. De plus amples informations sur WHCRA sont disponibles auprès du ministère du Travail et des Centers for Medicare & Medicaid Services.

Certains plans de santé parrainés par des organisations religieuses et certains plans de santé gouvernementaux peuvent être exemptés de la WHCRA. En outre, WHCRA ne s'applique pas à Medicare et Medicaid. Cependant, Medicare peut couvrir la chirurgie de reconstruction mammaire ainsi que les prothèses mammaires externes (y compris un soutien-gorge post-chirurgical) après une mastectomie médicalement nécessaire.

Les avantages de Medicaid varient selon l'état; une femme doit contacter son bureau Medicaid national pour savoir si et dans quelle mesure la reconstruction mammaire est couverte.

Une femme qui envisage une reconstruction mammaire peut vouloir discuter des coûts et de la couverture d'assurance maladie avec son médecin et sa compagnie d'assurance avant de choisir de subir la chirurgie. Certaines compagnies d'assurance exigent un deuxième avis avant d'accepter de payer une chirurgie.

Quel type de soins de suivi et de rééducation est nécessaire après une reconstruction mammaire?

Tout type de reconstruction augmente le nombre d'effets secondaires qu'une femme peut ressentir par rapport à ceux après une mastectomie seule. L'équipe médicale d'une femme la surveillera de près pour des complications, dont certaines peuvent survenir des mois, voire des années après la chirurgie (1,2,10).

Les femmes qui ont soit un tissu autologue ou une reconstruction par implant peuvent bénéficier d'une thérapie physique pour améliorer ou maintenir l'amplitude des mouvements de l'épaule ou les aider à se remettre d'une faiblesse ressentie au site d'où le tissu du donneur a été prélevé, comme une faiblesse abdominale (11,12 ). Un physiothérapeute peut aider une femme à utiliser des exercices pour reprendre des forces, s'adapter à de nouvelles limitations physiques et trouver les moyens les plus sûrs d'effectuer ses activités quotidiennes.

La reconstruction mammaire affecte-t-elle la capacité de détecter une récidive du cancer du sein?

Des études ont montré que la reconstruction mammaire n'augmente pas les chances de récidive du cancer du sein ni ne rend plus difficile la recherche de récidive par mammographie (13).

Les femmes qui ont un sein enlevé par mastectomie auront toujours des mammographies de l'autre sein. Les femmes qui ont subi une mastectomie épargnant la peau ou qui présentent un risque élevé de récidive du cancer du sein peuvent subir une mammographie du sein reconstruit s'il a été reconstruit à l'aide de tissu autologue. Cependant, les mammographies ne sont généralement pas effectuées sur les seins qui sont reconstruits avec un implant après mastectomie.

Une femme qui porte un implant mammaire doit informer le technicien en radiologie de son implant avant de passer une mammographie. Des procédures spéciales peuvent être nécessaires pour améliorer la précision de la mammographie et éviter d'endommager l'implant.

Plus d'informations sur les mammographies peuvent être trouvées dans la fiche d'information NCI Mammograms.

Quels sont les nouveaux développements dans la reconstruction mammaire après une mastectomie?

• Chirurgie oncoplastique. En général, les femmes qui subissent une tumorectomie ou une mastectomie partielle pour un cancer du sein à un stade précoce n'ont pas de reconstruction. Cependant, pour certaines de ces femmes, le chirurgien peut utiliser des techniques de chirurgie plastique pour remodeler le sein au moment de la chirurgie du cancer. Ce type de chirurgie mammaire conservatrice, appelée chirurgie oncoplastique, peut utiliser un réarrangement tissulaire local, une reconstruction par chirurgie de réduction mammaire ou un transfert de lambeaux tissulaires. Les résultats à long terme de ce type de chirurgie sont comparables à ceux de la chirurgie mammaire conservatrice standard (14).

• Greffe de graisse autologue. Un type plus récent de technique de reconstruction mammaire implique le transfert de tissu adipeux d'une partie du corps (généralement les cuisses, l'abdomen ou les fesses) vers le sein reconstruit. Le tissu adipeux est récolté par liposuccion, lavé et liquéfié afin de pouvoir être injecté dans la zone d'intérêt. La greffe de graisse est principalement utilisée pour corriger les déformations et asymétries qui peuvent apparaître après la reconstruction mammaire. Il est également parfois utilisé pour reconstruire un sein entier. Bien que des inquiétudes aient été soulevées concernant le manque d'études de résultats à long terme, cette technique est considérée comme sûre (1,6).

Références sélectionnées

1. Mehrara BJ, Ho AY. Reconstruction mammaire. Dans: Harris JR, Lippman ME, Morrow M, Osborne CK, eds. Maladies du sein. 5e éd. Philadelphie: Wolters Kluwer Health; 2014.
2. Cordeiro PG. Reconstruction mammaire après une chirurgie du cancer du sein. Journal de médecine de la Nouvelle-Angleterre 2008; 359 (15): 1590-1601. DOI: 10.1056 / NEJMct0802899 Exclusion de responsabilité
3. Roostaeian J, Pavone L, Da Lio A, et al. Placement immédiat des implants dans la reconstruction mammaire: sélection des patientes et résultats. Chirurgie plastique et reconstructive 2011; 127 (4): 1407-1416. [Résumé PubMed]
4. Petit JY, Veronesi U, Lohsiriwat V et al. Mastectomie sans mamelon - vaut-elle le risque? Nature Reviews Clinical Oncology 2011; 8 (12): 742–747. [Résumé PubMed]
5. Gupta A, Borgen PI. Mastectomie totale épargnant la peau (mamelon): quelles sont les preuves? Cliniques d'oncologie chirurgicale d'Amérique du Nord 2010; 19 (3): 555–566. [Résumé PubMed]
6. Schmauss D, Machens HG, Harder Y. Reconstruction mammaire après mastectomie. Frontiers in Surgery 2016; 2: 71-80. [Résumé PubMed]
7. Jordan SW, Khavanin N, Kim JY. Sérome dans la reconstruction mammaire prothétique. Chirurgie plastique et reconstructive 2016; 137 (4): 1104-1116. [Résumé PubMed]
8. Gidengil CA, Predmore Z, Mattke S, van Busum K, Kim B. Lymphome anaplasique à grandes cellules associé à un implant mammaire: une revue systématique. Chirurgie plastique et reconstructive 2015; 135 (3): 713-720. [Résumé PubMed]
9. US Food and Drug Administration. Lymphome anaplasique à grandes cellules (ALCL). Consulté le 31 août 2016.
10. D'Souza N, Darmanin G, Fedorowicz Z. Reconstruction immédiate ou retardée après une chirurgie du cancer du sein. Base de données Cochrane des revues systématiques 2011; (7): CD008674. [Résumé PubMed]
11. Monteiro M. Implications de la thérapie physique après la procédure TRAM. Physiothérapie 1997; 77 (7): 765-770. [Résumé PubMed]
12. McAnaw MB, Harris KW. Le rôle de la thérapie physique dans la réadaptation des patientes avec mastectomie et reconstruction mammaire. Maladie du sein 2002; 16: 163–174. [Résumé PubMed]
13. Agarwal T, Hultman CS. Impact de la radiothérapie et de la chimiothérapie sur la planification et les résultats de la reconstruction mammaire. Maladie du sein. 2002; 16: 37–42. DOI: 10.3233 / BD-2002-16107 Exclusion de responsabilité
14. De La Cruz L, Blankenship SA, Chatterjee A, et al. Résultats après chirurgie oncoplastique conservatrice du sein chez les patientes atteintes d'un cancer du sein: une revue systématique de la littérature. Annales de l'oncologie chirurgicale 2016; 23 (10): 3247-3258. [Résumé PubMed]

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