Tyypit / haima / potilas / pnet-hoito-pdq

Haiman neuroendokriinikasvainten (saarekesolukasvaimet) hoito (®) - potilasversio

Yleistä haiman neuroendokriinikasvaimista (saarekesolukasvaimet)

AVAINKOHDAT

• Haiman neuroendokriiniset kasvaimet muodostuvat haiman hormoneja tuottavissa soluissa (saarekesoluissa).

• Haiman NET-verkot voivat aiheuttaa tai olla aiheuttamatta oireita.

• On olemassa erilaisia ​​toiminnallisia haiman NET-verkkoja.

• Tiettyjen oireyhtymien saaminen voi lisätä haiman NET-riskiä.

• Erilaisilla haiman NET-verkkoilla on erilaiset merkit ja oireet.

• Laboratoriotestejä ja kuvantamistestejä käytetään haiman NET-verkkojen havaitsemiseen (löytämiseen) ja diagnosointiin.

• Muun tyyppisiä laboratoriotestejä käytetään tarkistaakseen haiman erityiset NET-tyypit.

• Tietyt tekijät vaikuttavat ennusteeseen (toipumismahdollisuus) ja hoitovaihtoehtoihin.

Haiman neuroendokriiniset kasvaimet muodostuvat haiman hormoneja tuottavissa soluissa (saarekesoluissa).

Haima on noin 6 tuumaa pitkä rauhas, joka on muotoiltu kuin ohut päärynä, joka makaa kyljellään. Haiman laajempaa päätä kutsutaan pääksi, keskiosaa kehoksi ja kapeaa päätä hännäksi. Haima on vatsan takana ja selkärangan edessä.

Haiman anatomia. Haimassa on kolme aluetta: pää, runko ja häntä. Se löytyy vatsasta lähellä vatsaa, suolistoa ja muita elimiä.

Haimassa on kahdenlaisia ​​soluja:

• Hormonaaliset haiman solut tuottavat monenlaisia ​​hormoneja (kemikaaleja, jotka säätelevät tiettyjen kehon solujen tai elinten toimintaa), kuten insuliinia verensokerin säätelemiseksi. Ne ryhmittyvät yhteen monissa pienissä ryhmissä (saarekkeissa) koko haimassa. Hormonaalisia haiman soluja kutsutaan myös saarekkeiksi tai Langerhansin saarekkeiksi. Islet-soluihin muodostuvia kasvaimia kutsutaan saarekekasvaimiksi, haiman endokriinisiksi kasvaimiksi tai haiman neuroendokriinisiksi kasvaimiksi (haiman NET: t).

• Eksokriiniset haimasolut tuottavat entsyymejä, jotka vapautuvat ohutsuoleen auttaakseen kehoa sulattamaan ruokaa. Suurin osa haimasta on valmistettu kanavista, joissa on pienet pussit kanavien päässä, jotka on vuorattu eksokriinisillä soluilla.

Tämä yhteenveto käsittelee endokriinisen haiman saarekekasvaimia. Katso -yhteenveto haimasyövän hoidosta (aikuinen) saadaksesi tietoa eksokriinisestä haimasyövästä.

Haiman neuroendokriiniset kasvaimet (NET) voivat olla hyvänlaatuisia (ei syöpä) tai pahanlaatuisia (syöpä). Kun haiman NET: t ovat pahanlaatuisia, niitä kutsutaan haiman endokriiniseksi syöväksi tai saarekekarsinoomaksi.

Haiman NET: t ovat paljon harvinaisempia kuin haiman eksokriiniset kasvaimet, ja niiden ennuste on parempi.

Haiman NET-verkot voivat aiheuttaa tai olla aiheuttamatta oireita.

Haiman NET-verkot voivat olla toiminnallisia tai ei-toimivia:

• Toiminnalliset kasvaimet tuottavat ylimääräisiä hormoneja, kuten gastriini, insuliini ja glukagon, jotka aiheuttavat oireita.

• Toimimattomat kasvaimet eivät tuota ylimääräisiä määriä hormoneja. Merkit ja oireet johtuvat kasvaimesta, kun se leviää ja kasvaa. Useimmat ei-toiminnalliset kasvaimet ovat pahanlaatuisia (syöpä).

Useimmat haiman NET: t ovat toiminnallisia kasvaimia.

On olemassa erilaisia ​​toiminnallisia haiman NET-verkkoja.

Haiman verkostot tuottavat erilaisia ​​hormoneja, kuten gastriini, insuliini ja glukagon. Funktionaaliset haiman NET-verkot sisältävät seuraavat:

• Gastrinoma: Kasvain, joka muodostuu gastriinia tuottavista soluista. Gastriini on hormoni, joka saa mahalaukun vapauttamaan happoa, joka auttaa ruoan sulattamisessa. Gastrinoomat lisäävät sekä gastriinia että mahahappoa. Kun lisääntynyt mahahappo, mahahaava ja ripuli johtuu kasvaimesta, joka tekee gastriinista, sitä kutsutaan Zollinger-Ellisonin oireyhtymäksi. Gastrinoma muodostuu yleensä haiman päähän ja joskus ohutsuoleen. Useimmat gastrinoomat ovat pahanlaatuisia (syöpä).

• Insulinoma: Kasvain, joka muodostuu insuliinia tuottavissa soluissa. Insuliini on hormoni, joka säätelee verensokerin (sokerin) määrää. Se siirtää glukoosin soluihin, joissa keho voi käyttää sitä energiaksi. Insulinoomat ovat yleensä hitaasti kasvavia kasvaimia, jotka leviävät harvoin. Insulinooma muodostuu haiman päähän, kehoon tai hännään. Insulinoomat ovat yleensä hyvänlaatuisia (ei syöpä).

• Glukagonoma: Kasvain, joka muodostuu glukagonia tuottavista soluista. Glukagoni on hormoni, joka lisää glukoosin määrää veressä. Se aiheuttaa maksan hajottamaan glykogeenin. Liikaa glukagonia aiheuttaa hyperglykemiaa (korkea verensokeri). Glukagonoma muodostuu yleensä haiman hännään. Suurin osa glukagonomoista on pahanlaatuisia (syöpä).

• Muuntyyppiset kasvaimet: On olemassa muita harvinaisia ​​toimivia haiman NET-verkkoja, jotka tuottavat hormoneja, mukaan lukien hormonit, jotka säätelevät sokerin, suolan ja veden tasapainoa kehossa. Näitä kasvaimia ovat:

• VIPomas, jotka tekevät vasoaktiivista suolistopeptidiä. VIPomaa voidaan kutsua myös Verner-Morrisonin oireyhtymäksi.

• Somatostatinoomat, jotka tekevät somatostatiinia.

Nämä muut kasvaintyypit on ryhmitelty yhteen, koska niitä hoidetaan samalla tavalla.

Tiettyjen oireyhtymien saaminen voi lisätä haiman NET-riskiä.

Kaikkea, mikä lisää riskiäsi sairauden saamiseksi, kutsutaan riskitekijäksi. Riskitekijän saaminen ei tarkoita, että saat syöpää; riskitekijöiden puuttuminen ei tarkoita sitä, ettet saisi syöpää. Keskustele lääkärisi kanssa, jos luulet olevasi vaarassa.

Usean endokriinisen neoplasian tyypin 1 (MEN1) oireyhtymä on haimatekijöiden riskitekijä.

Erilaisilla haiman NET-verkkoilla on erilaiset merkit ja oireet.

Merkit tai oireet voivat johtua kasvaimen kasvusta ja / tai kasvaimen aiheuttamista hormoneista tai muista olosuhteista. Jotkut kasvaimet eivät välttämättä aiheuta oireita. Tarkista lääkäriltäsi, jos sinulla on jokin näistä ongelmista.

Toimimattoman haiman NET: n merkit ja oireet

Toimimaton haiman NET voi kasvaa pitkään aiheuttamatta merkkejä tai oireita. Se voi kasvaa suureksi tai levitä muihin kehon osiin, ennen kuin se aiheuttaa oireita, kuten:

• Ripuli.

• Ruoansulatushäiriöt.

• Palas vatsaan.

• Kipu vatsassa tai selässä.

• Ihon ja silmänvalkuaisten kellastuminen.

Toimivan haiman NET: n merkit ja oireet

Funktionaalisen haiman NET: n merkit ja oireet riippuvat valmistettavan hormonin tyypistä.

Liian suuri gastriini voi aiheuttaa:

• Mahahaava, joka palaa jatkuvasti.

• Kipu vatsassa, joka voi levitä takaisin. Kipu voi tulla ja mennä ja se voi kadota antasidin ottamisen jälkeen.

• Mahalaukun sisällön virtaus takaisin ruokatorveen (gastroesofageaalinen refluksi).

• Ripuli.

Liiallinen insuliinin määrä voi aiheuttaa:

• Matala verensokeri. Tämä voi aiheuttaa näön hämärtymistä, päänsärkyä ja huimauksen, väsymyksen, heikkouden, vapisevan, hermostuneen, ärtyneen, hikisen, sekavan tai nälkäisen.

• Nopea sydämenlyönti.

Liikaa glukagonia voi aiheuttaa:

• Kasvojen, vatsan tai jalkojen ihottuma.

• Korkea verensokeri. Tämä voi aiheuttaa päänsärkyä, usein virtsaamista, ihon ja suun kuivumista tai nälän, jano, väsymys tai heikkoutta.

• Verihyytymät. Veritulpat keuhkoissa voivat aiheuttaa hengenahdistusta, yskää tai kipua rinnassa. Verihyytymät käsivarteen tai jalkaan voivat aiheuttaa kipua, turvotusta, lämpöä tai punoitusta käsivarteen tai jalkaan.

• Ripuli.

• Painonpudotus ilman tunnettua syytä.

• Kipeä kieli tai haavaumat suun kulmissa.

Liiallinen vasoaktiivisen suoliston peptidi (VIP) voi aiheuttaa:

• Erittäin suuria määriä vetistä ripulia.

• Kuivuminen. Tämä voi aiheuttaa janoisuutta, vähentää virtsaa, ihon ja suun kuivumista, päänsärkyä, huimausta tai väsymystä.

• Alhainen kaliumpitoisuus veressä. Tämä voi aiheuttaa lihasheikkoutta, särkyjä tai kouristuksia, tunnottomuutta ja kihelmöintiä, usein virtsaamista, nopeaa sykettä ja sekavuuden tai janoisuuden tunnetta.

• Kouristukset tai kipu vatsassa.

• Painonpudotus ilman tunnettua syytä.

Liikaa somatostatiinia voi aiheuttaa:

• Korkea verensokeri. Tämä voi aiheuttaa päänsärkyä, usein virtsaamista, ihon ja suun kuivumista tai nälän, jano, väsymys tai heikkoutta.

• Ripuli.

• Steatorrhea (erittäin hajuinen jakkara, joka kelluu).

• Sappikivet.

• Ihon ja silmänvalkuaisten kellastuminen.

• Painonpudotus ilman tunnettua syytä.

Haiman NET voi myös tuottaa liikaa adrenokortikotrooppista hormonia (ACTH) ja aiheuttaa Cushingin oireyhtymän. Cushingin oireyhtymän oireita ovat seuraavat:

• Päänsärky.

• Jotkut näön menetys.

• Painonnousu kasvoissa, kaulassa ja vartalon rungossa sekä ohuissa käsissä ja jaloissa.

• Rasvanippa kaulan takaosassa.

• Ohut iho, jolla voi olla violetteja tai vaaleanpunaisia ​​venytysmerkkejä rintakehässä tai vatsassa.

• Helppo mustelma.

• Hienojen hiusten kasvu kasvoissa, yläselässä tai käsivarsissa.

• Luut, jotka murtuvat helposti.

• Haavat tai leikkaukset, jotka parantuvat hitaasti.

• Ahdistus, ärtyneisyys ja masennus.

Liian paljon ACTH: ta ja Cushingin oireyhtymää tuottavien haiman NET-verkkojen hoitoa ei käsitellä tässä yhteenvedossa.

Laboratoriotestejä ja kuvantamistestejä käytetään haiman NET-verkkojen havaitsemiseen (löytämiseen) ja diagnosointiin.

Seuraavia testejä ja menettelyjä voidaan käyttää:

• Fyysinen tentti ja historia: Kehon koe yleisten terveysmerkkien tarkistamiseksi, mukaan lukien taudin oireiden, kuten kokkareiden tai muun epätavallisen tunteen, tarkastaminen. Myös potilaan terveystottumukset ja aikaisemmat sairaudet ja hoidot otetaan huomioon.

• Verikemian tutkimukset: Menetelmä, jossa verinäyte tarkistetaan kehon elinten ja kudosten verestä vapauttamien tiettyjen aineiden, kuten glukoosin (sokerin) määrän mittaamiseksi. Epätavallinen (normaalia korkeampi tai pienempi) määrä ainetta voi olla merkki taudista.

• Kromograniini A -testi: Testi, jossa verinäyte tarkistetaan veressä olevan kromograniini A: n määrän mittaamiseksi. Normaalia suurempi kromograniini A: n määrä ja normaalit määrät hormoneja, kuten gastriini, insuliini ja glukagon, voivat olla merkki ei-toiminnallisesta haiman NET: stä.

• Vatsan CT-tarkistus (CAT-skannaus): Menetelmä, joka tekee sarjan yksityiskohtaisia ​​kuvia vatsasta otettuna eri kulmista. Kuvat on tehty tietokoneella, joka on kytketty röntgenlaitteeseen. Väriaine voidaan ruiskuttaa laskimoon tai niellä, jotta elimet tai kudokset näkyvät selkeämmin. Tätä menettelyä kutsutaan myös tietokonetomografiaksi, tietokonetomografiaksi tai tietokoneistetuksi aksiaaliseksi tomografiaksi.

• MRI (magneettikuvaus): Menetelmä, joka käyttää magneettia, radioaaltoja ja tietokonetta sarjaan yksityiskohtaisia ​​kuvia kehon sisällä olevista alueista. Tätä menettelyä kutsutaan myös ydinmagneettikuvantamiseksi (NMRI).

• Somatostatiinireseptorin skintigrafia: Eräänlainen radionuklidiskannaus, jota voidaan käyttää pienten haiman NET-verkkojen löytämiseen. Pieni määrä radioaktiivista oktreotidia (hormoni, joka kiinnittyy kasvaimiin) ruiskutetaan laskimoon ja kulkee veren läpi. Radioaktiivinen oktreotidi kiinnittyy kasvaimeen ja erityistä radioaktiivisuuden havaitsevaa kameraa käytetään osoittamaan, missä kasvaimet ovat kehossa. Tätä menettelyä kutsutaan myös oktreotidiskannaukseksi ja SRS: ksi.

• Endoskooppinen ultraääni (EUS): Menetelmä, jossa endoskooppi työnnetään kehoon, yleensä suun tai peräsuolen kautta. Endoskooppi on ohut, putkimainen instrumentti, jossa on valoa ja linssiä katselua varten. Endoskoopin päässä olevaa koetinta käytetään palauttamaan suurenergiset ääniaallot (ultraääni) sisäisistä kudoksista tai elimistä ja tekemään kaiuja. Kaiku muodostaa kuvan kehon kudoksista, joita kutsutaan sonogrammiksi. Tätä menettelyä kutsutaan myös endosonografiaksi.

• Endoskooppinen retrograattinen kolangiopankreatografia (ERCP):Menetelmä, jolla röntgenkuvat kanavia (putkia), jotka kuljettavat sappia maksasta sappirakon ja sappirakon ohutsuoleen. Joskus haimasyöpä saa nämä kanavat kapenemaan ja tukemaan tai hidastamaan sapen virtausta aiheuttaen keltaisuutta. Endoskooppi viedään suun, ruokatorven ja vatsan läpi ohutsuolen ensimmäiseen osaan. Endoskooppi on ohut, putkimainen instrumentti, jossa on valoa ja linssiä katselua varten. Katetri (pienempi putki) työnnetään sitten endoskoopin läpi haiman kanaviin. Väriaine ruiskutetaan katetrin kautta kanaviin ja otetaan röntgenkuva. Jos tuumori tukkii kanavat, kanavaan voidaan työntää hieno putki sen eston vapauttamiseksi. Tämä putki (tai stentti) voidaan jättää paikalleen kanavan pitämiseksi auki. Kudosnäytteet voidaan myös ottaa ja tarkistaa mikroskoopilla syöpämerkkien varalta.

• Angiogrammi: Menetelmä verisuonten ja verenkierron tarkastelemiseksi. Kontrastiväriaine ruiskutetaan verisuoniin. Kun kontrastiväriaine liikkuu verisuonen läpi, otetaan röntgenkuvat nähdäksesi onko tukoksia.

• Laparotomia: Kirurginen toimenpide, jossa leikkaus (leikkaus) tehdään vatsan seinämään vatsan sisäosien tarkistamiseksi taudin oireiden varalta. Viillen koko riippuu syystä, johon laparotomia tehdään. Joskus elimet poistetaan tai kudosnäytteet otetaan ja tarkastetaan mikroskoopilla taudin merkkien varalta.

• Intraoperatiivinen ultraääni: Menettely, joka käyttää suurenergisiä ääniaaltoja (ultraääni) sisäelinten tai kudosten kuvien luomiseen leikkauksen aikana. Kaikuja tuottavien ääniaaltojen tuottamiseen käytetään suoraan elimeen tai kudokseen sijoitettua anturia. Kaikuanturi vastaanottaa kaikuja ja lähettää ne tietokoneelle, joka tuottaa kaikujen avulla kuvia, joita kutsutaan sonogrammeiksi.

• Biopsia: Solujen tai kudosten poisto, jotta patologi voi tarkastella niitä mikroskoopilla tarkistaakseen syövän merkit. On useita tapoja tehdä biopsia haiman NET-verkkoille. Solut voidaan poistaa käyttämällä hienoa tai leveää neulaa, joka on asetettu haimaan röntgensäteen tai ultraäänen aikana. Kudos voidaan poistaa myös laparoskopian aikana (vatsan seinämään tehty kirurginen viilto).

• Luututkimus: Menetelmä sen tarkistamiseksi, onko luussa nopeasti jakautuvia soluja, kuten syöpäsoluja. Hyvin pieni määrä radioaktiivista ainetta ruiskutetaan laskimoon ja kulkee verenkierron läpi. Radioaktiivinen materiaali kerääntyy syöpään liittyviin luihin ja havaitaan skannerilla.

Muun tyyppisiä laboratoriotestejä käytetään tarkistaakseen haiman erityiset NET-tyypit.

Seuraavia testejä ja menettelyjä voidaan käyttää:

Gastrinoma

• Paastoseerumin gastriinitesti: Testi, jossa verinäyte tarkistetaan veren gastriinimäärän mittaamiseksi. Tämä testi tehdään sen jälkeen, kun potilaalla ei ole ollut mitään syötävää tai juotavaa vähintään 8 tunnin ajan. Muut olosuhteet kuin gastrinoma voivat lisätä veren gastriinimäärää.

• Perushappotuototesti: Testi mahalaukun tekemän hapon määrän mittaamiseksi. Testi tehdään sen jälkeen, kun potilaalla ei ole ollut mitään syötävää tai juotavaa vähintään 8 tunnin ajan. Putki työnnetään nenän tai kurkun läpi vatsaan. Mahalaukun sisältö poistetaan ja neljä näytettä mahahappoa poistetaan putken läpi. Näitä näytteitä käytetään selvittämään testin aikana tehdyn mahahapon määrä ja mahalaukun eritysten pH-taso.

• Sekretiinin stimulaatiotesti: Jos emäksisen hapon tuotostestin tulos ei ole normaali, voidaan tehdä sekretiinin stimulaatiotesti. Putki siirretään ohutsuoleen ja näytteet otetaan ohutsuolesta, kun titiiniksi kutsuttu lääke on injektoitu. Sekretiini saa ohutsuolen tekemään happoa. Kun on gastrinoma, sekretiini aiheuttaa lisääntyneen mahahapon määrän ja veren gastriinitason.

• Somatostatiinireseptorin skintigrafia: Eräänlainen radionuklidiskannaus, jota voidaan käyttää pienten haiman NET-verkkojen löytämiseen. Pieni määrä radioaktiivista oktreotidia (hormoni, joka kiinnittyy kasvaimiin) ruiskutetaan laskimoon ja kulkee veren läpi. Radioaktiivinen oktreotidi kiinnittyy kasvaimeen ja erityistä radioaktiivisuuden havaitsevaa kameraa käytetään osoittamaan, missä kasvaimet ovat kehossa. Tätä menettelyä kutsutaan myös oktreotidiskannaukseksi ja SRS: ksi.

Insulinooma

• Seerumin paasto glukoosi- ja insuliinitestitesti: Testi, jossa verinäyte tarkistetaan veressä olevan glukoosin (sokerin) ja insuliinin määrän mittaamiseksi. Testi tehdään sen jälkeen, kun potilaalla ei ole ollut mitään syötävää tai juotavaa vähintään 24 tunnin ajan.

Glukagonoma [[[

• Paaston seerumin glukagonitesti: Testi, jossa verinäyte tarkistetaan veressä olevan glukagonin määrän mittaamiseksi. Testi tehdään sen jälkeen, kun potilaalla ei ole ollut mitään syötävää tai juotavaa vähintään 8 tunnin ajan.

Muut kasvaintyypit

• VIPoma

• Seerumin VIP (vasoaktiivinen suolistopeptidi) -testi: Testi, jossa verinäyte tarkistetaan VIP: n määrän mittaamiseksi.

• Verikemiatutkimukset: Menetelmä, jossa verinäyte tarkistetaan kehon elinten ja kudosten verestä vapautuvien tiettyjen aineiden määrän mittaamiseksi. Epätavallinen (normaalia korkeampi tai pienempi) määrä ainetta voi olla merkki taudista. VIPomassa kaliumia on normaalia pienempi määrä.

• Jakkaranalyysi : Ulosteenäytteestä tarkistetaan normaalia korkeampi natrium- (suola- ja kaliumpitoisuus).

• Somatostatinoma

• Paastoseerumin somatostatiinikoe: Testi, jossa verinäyte tarkistetaan veressä olevan somatostatiinin määrän mittaamiseksi. Testi tehdään sen jälkeen, kun potilaalla ei ole ollut mitään syötävää tai juotavaa vähintään 8 tunnin ajan.

• Somatostatiinireseptorin skintigrafia: Eräänlainen radionuklidiskannaus, jota voidaan käyttää pienten haiman NET-verkkojen löytämiseen. Pieni määrä radioaktiivista oktreotidia (hormoni, joka kiinnittyy kasvaimiin) ruiskutetaan laskimoon ja kulkee veren läpi. Radioaktiivinen oktreotidi kiinnittyy kasvaimeen ja erityistä radioaktiivisuuden havaitsevaa kameraa käytetään osoittamaan, missä kasvaimet ovat kehossa. Tätä menettelyä kutsutaan myös oktreotidiskannaukseksi ja SRS: ksi.

Tietyt tekijät vaikuttavat ennusteeseen (toipumismahdollisuus) ja hoitovaihtoehtoihin.

Haiman NET-verkot voidaan usein parantaa. Ennuste (toipumismahdollisuus) ja hoitovaihtoehdot riippuvat seuraavista:

• Syöpäsolutyyppi.

• Missä kasvain löytyy haimasta.

• Onko kasvain levinnyt useampaan kuin yhteen paikkaan haimassa tai muihin kehon osiin.

• Onko potilaalla MEN1-oireyhtymä.

• Potilaan ikä ja yleinen terveys.

• Onko syöpä juuri diagnosoitu vai uusiutunut (palaa takaisin).

Haiman neuroendokriinikasvainten vaiheet

AVAINKOHDAT

• Syövän hoitosuunnitelma riippuu siitä, missä NET löytyy haimasta ja onko se levinnyt.

• Syöpä leviää elimistössä kolmella tavalla.

• Syöpä voi levitä mistä alkoi, muihin kehon osiin.

Syövän hoitosuunnitelma riippuu siitä, missä NET löytyy haimasta ja onko se levinnyt.

Prosessia, jota käytetään selvittämään, onko syöpä levinnyt haimaan tai muihin kehon osiin, kutsutaan lavastukseksi. Haiman neuroendokriinisten kasvainten (NET) diagnosoinnissa käytettyjen testien ja menettelyjen tuloksia käytetään myös selvittämään, onko syöpä levinnyt. Katso näiden testien ja menettelyjen kuvaus Yleiset tiedot -osiosta.

Vaikka haiman NET-potilaille on olemassa tavallinen lavastusjärjestelmä, sitä ei käytetä hoidon suunnitteluun. Haiman NET-lääkkeiden hoito perustuu seuraaviin:

• Löydetäänkö syöpä yhdessä paikassa haimassa.

• Löydetäänkö syöpä useissa paikoissa haimassa.

• Onko syöpä levinnyt haiman lähellä oleviin imusolmukkeisiin tai muihin kehon osiin, kuten maksaan, keuhkoihin, vatsakalvoon tai luuhun.

Syöpä leviää elimistössä kolmella tavalla.

Syöpä voi levitä kudoksen, imusolun ja veren kautta:

• Kudos. Syöpä leviää alusta alkaen kasvamalla läheisille alueille.

• Imusolmukkeet. Syöpä leviää mistä se alkoi pääsemällä imusysteemiin. Syöpä kulkee imusolmukkeiden kautta muihin kehon osiin.

• Veri. Syöpä leviää siitä, mistä se alkoi pääsemällä vereen. Syöpä kulkee verisuonten kautta muihin kehon osiin.

Syöpä voi levitä mistä alkoi, muihin kehon osiin.

Kun syöpä leviää toiseen kehon osaan, sitä kutsutaan etäpesäkkeeksi. Syöpäsolut irtoavat alusta (ensisijainen kasvain) ja kulkeutuvat imusysteemin tai veren läpi.

• Imusolmukkeet. Syöpä pääsee imusysteemiin, kulkee imusolmukkeiden läpi ja muodostaa kasvaimen (metastaattisen kasvaimen) toiseen kehon osaan.

• Veri. Syöpä pääsee vereen, kulkee verisuonten läpi ja muodostaa kasvaimen (metastaattisen kasvaimen) toiseen kehon osaan.

Metastaattinen kasvain on samantyyppinen kasvain kuin ensisijainen kasvain. Esimerkiksi, jos haiman neuroendokriinikasvain leviää maksaan, maksassa olevat kasvainsolut ovat itse asiassa neuroendokriinisiä kasvainsoluja. Tauti on metastaattinen haiman neuroendokriinikasvain, ei maksasyöpä.

Toistuvat haiman neuroendokriinikasvaimet

Toistuvat haiman neuroendokriinikasvaimet (NET) ovat kasvaimia, jotka ovat uusiutuneet (palanneet takaisin) hoidon jälkeen. Kasvaimet voivat palata takaisin haimaan tai muihin kehon osiin.

Hoitovaihtoehtojen yleiskatsaus

AVAINKOHDAT

• Haiman NET-potilailla on erilaisia ​​hoitomuotoja.

• Käytetään kuutta vakiohoitotyyppiä:

• Leikkaus

• Kemoterapia

• Hormonihoito

• Maksan valtimon tukos tai kemoembolisaatio

• Kohdennettu hoito

• Tukevaa hoitoa

• Uudentyyppisiä hoitoja testataan kliinisissä kokeissa.

• Haiman neuroendokriinikasvainten hoito voi aiheuttaa haittavaikutuksia.

• Potilaat saattavat haluta miettiä osallistumistaan ​​kliiniseen tutkimukseen.

• Potilaat voivat osallistua kliinisiin tutkimuksiin ennen syöpähoidon aloittamista, sen aikana tai sen jälkeen.

• Seurantatestejä saatetaan tarvita.

Haiman NET-potilailla on erilaisia ​​hoitomuotoja.

Eri tyyppisiä hoitoja on saatavilla potilaille, joilla on haiman neuroendokriinikasvaimia (NET). Jotkut hoidot ovat vakiona (tällä hetkellä käytetty hoito), ja joitain testataan kliinisissä tutkimuksissa. Hoitokliininen tutkimus on tutkimus, jonka tarkoituksena on parantaa nykyisiä hoitoja tai saada tietoa syöpäpotilaiden uusista hoidoista. Kun kliiniset tutkimukset osoittavat, että uusi hoito on parempi kuin tavanomainen hoito, uudesta hoidosta voi tulla vakiohoito. Potilaat saattavat haluta miettiä osallistumistaan ​​kliiniseen tutkimukseen. Jotkut kliiniset tutkimukset ovat avoimia vain potilaille, jotka eivät ole aloittaneet hoitoa.

Käytetään kuutta vakiohoitotyyppiä:

Leikkaus

Kasvain voidaan poistaa leikkaamalla. Joitakin seuraavista leikkaustyypeistä voidaan käyttää:

• Enukleaatio: Leikkaus vain kasvaimen poistamiseksi. Tämä voidaan tehdä, kun syöpä esiintyy yhdessä paikassa haimassa.

• Haiman pohjukaissuolen poisto: kirurginen toimenpide, jossa haiman pää, sappirakko, lähellä olevat imusolmukkeet ja osa mahasta, ohutsuolesta ja sappitiehyestä poistetaan. Riittää haima on jäljellä ruoansulatuskanavan mehujen ja insuliinin valmistamiseksi. Tämän toimenpiteen aikana poistetut elimet riippuvat potilaan tilasta. Tätä kutsutaan myös Whipple-menettelyksi.

• Distaalinen haimanpoisto: Leikkaus haiman rungon ja hännän poistamiseksi. Perna voidaan poistaa myös, jos syöpä on levinnyt pernaan.

• Total gastrectomy: Leikkaus koko vatsan poistamiseksi.

• Parietaalisolujen vagotomia: Leikkaus hermon leikkaamiseksi, joka saa mahasolut tekemään happoa.

• Maksan resektio: Leikkaus maksan osan tai osan poistamiseksi.

• Radiotaajuuspoisto: Erityisen koettimen käyttö pienillä elektrodeilla, jotka tappavat syöpäsolut. Joskus koetin työnnetään suoraan ihon läpi ja tarvitaan vain paikallista anestesiaa. Muissa tapauksissa koetin työnnetään vatsan viillon kautta. Tämä tehdään sairaalassa yleisanestesiassa.

• Kryokirurginen ablaatio: Menetelmä, jossa kudos jäädytetään epänormaalien solujen tuhoamiseksi. Tämä tehdään yleensä erityisellä instrumentilla, joka sisältää nestemäistä typpeä tai nestemäistä hiilidioksidia. Instrumenttia voidaan käyttää leikkauksen tai laparoskopian aikana tai pistää ihon läpi. Tätä menettelyä kutsutaan myös kryoabloitumiseksi.

Kemoterapia

Kemoterapia on syöpähoito, joka käyttää lääkkeitä syöpäsolujen kasvun pysäyttämiseen joko tappamalla solut tai estämällä niiden jakautumisen. Kun kemoterapia otetaan suun kautta tai ruiskutetaan laskimoon tai lihakseen, lääkkeet pääsevät verenkiertoon ja voivat saavuttaa syöpäsoluja koko kehossa (systeeminen kemoterapia). Kun kemoterapia asetetaan suoraan aivo-selkäydinnesteeseen, elimeen tai kehon onteloon, kuten vatsaan, lääkkeet vaikuttavat pääasiassa näiden alueiden syöpäsoluihin (alueellinen kemoterapia). Yhdistelmähoito on useamman kuin yhden syöpälääkkeen käyttö. Kemoterapian antotapa riippuu hoidettavan syövän tyypistä.

Hormonihoito

Hormonihoito on syöpähoito, joka poistaa hormoneja tai estää niiden toiminnan ja estää syöpäsolujen kasvun. Hormonit ovat aineita, joita kehon rauhaset tuottavat ja verenkierrossa. Jotkut hormonit voivat aiheuttaa tiettyjen syöpien kasvua. Jos testit osoittavat, että syöpäsoluissa on paikkoja, joihin hormonit voivat kiinnittyä (reseptorit), lääkkeitä, leikkausta tai sädehoitoa käytetään vähentämään hormonien tuotantoa tai estämään niiden toimintaa.

Maksan valtimon tukos tai kemoembolisaatio

Maksan valtimon tukkeuma käyttää lääkkeitä, pieniä hiukkasia tai muita aineita estämään tai vähentämään veren virtausta maksaan valtimon (tärkein verisuoni, joka kuljettaa verta maksaan) kautta. Tämä tehdään maksassa kasvavien syöpäsolujen tappamiseksi. Kasvainta estetään saamasta happea ja ravinteita, joita se tarvitsee kasvaa. Maksa saa edelleen verta maksan porttilaskimosta, joka kuljettaa verta mahasta ja suolesta.

Maksan valtimoiden tukkeutumisen aikana annettua kemoterapiaa kutsutaan kemoembolisaatioksi. Syöpälääke injektoidaan maksan valtimoon katetrin (ohut putki) kautta. Lääke sekoitetaan aineeseen, joka estää valtimon ja katkaisee verenkierron kasvaimeen. Suurin osa syöpälääkkeistä on loukussa kasvaimen lähellä ja vain pieni määrä lääkettä saavuttaa kehon muut osat.

Tukos voi olla väliaikainen tai pysyvä riippuen valtimon tukkimisessa käytetystä aineesta.

Kohdennettu hoito

Kohdennettu hoito on eräänlainen hoito, joka käyttää lääkkeitä tai muita aineita tiettyjen syöpäsolujen tunnistamiseen ja hyökkäykseen vahingoittamatta normaaleja soluja. Tiettyjä kohdennettuja hoitomuotoja tutkitaan haiman NET-verkkojen hoidossa.

Tukevaa hoitoa

Tukihoitoa annetaan taudin tai sen hoidon aiheuttamien ongelmien vähentämiseksi. Haiman NET-verkkojen tukihoito voi sisältää seuraavien hoitoa:

• Mahahaava voidaan hoitaa lääkehoidolla, kuten:

• Protonipumpun estäjät, kuten omepratsoli, lansopratsoli tai pantopratsoli.

• Histamiinia estävät lääkkeet, kuten simetidiini, ranitidiini tai famotidiini.

• Somatostatiinityyppiset lääkkeet, kuten oktreotidi.

• Ripulia voidaan hoitaa:

• Laskimonsisäiset (IV) nesteet, joissa on elektrolyyttejä, kuten kalium tai kloridi.

• Somatostatiinityyppiset lääkkeet, kuten oktreotidi.

• Matalaa verensokeria voidaan hoitaa pienillä, usein aterioilla tai lääkehoidolla normaalin verensokeritason ylläpitämiseksi.

• Korkeaa verensokeria voidaan hoitaa suun kautta otettavilla lääkkeillä tai injektiona annettavalla insuliinilla.

Uudentyyppisiä hoitoja testataan kliinisissä kokeissa.

Tietoja kliinisistä tutkimuksista on saatavana NCI: n verkkosivustolta.

Haiman neuroendokriinikasvainten hoito voi aiheuttaa haittavaikutuksia.

Lisätietoja syöpähoidon aiheuttamista sivuvaikutuksista on sivuvaikutussivullamme.

Potilaat saattavat haluta miettiä osallistumistaan ​​kliiniseen tutkimukseen.

Joillekin potilaille kliiniseen tutkimukseen osallistuminen voi olla paras hoitovaihtoehto. Kliiniset tutkimukset ovat osa syöpätutkimusprosessia. Kliiniset tutkimukset tehdään sen selvittämiseksi, ovatko uudet syöpähoidot turvallisia ja tehokkaita vai parempia kuin tavanomainen hoito.

Monet tämän päivän tavanomaisista syövän hoidoista perustuvat aikaisempiin kliinisiin tutkimuksiin. Kliiniseen tutkimukseen osallistuvat potilaat voivat saada tavanomaisen hoidon tai saada ensimmäisten joukossa uuden hoidon.

Kliinisiin tutkimuksiin osallistuvat potilaat auttavat myös parantamaan tapaa, jolla syöpä hoidetaan tulevaisuudessa. Vaikka kliiniset tutkimukset eivät johda tehokkaisiin uusiin hoitoihin, ne vastaavat usein tärkeisiin kysymyksiin ja auttavat edistämään tutkimusta.

Potilaat voivat osallistua kliinisiin tutkimuksiin ennen syöpähoidon aloittamista, sen aikana tai sen jälkeen.

Jotkut kliiniset tutkimukset sisältävät vain potilaita, jotka eivät ole vielä saaneet hoitoa. Muissa kokeissa testataan hoitoja potilaille, joiden syöpä ei ole parantunut. On myös kliinisiä tutkimuksia, joissa testataan uusia tapoja estää syövän uusiutuminen (palaaminen) tai vähentää syöpähoidon sivuvaikutuksia.

Kliinisiä tutkimuksia tehdään monissa osissa maata. Tietoja NCI: n tukemista kliinisistä tutkimuksista löytyy NCI: n kliinisten tutkimusten hakusivulta. Muiden organisaatioiden tukemat kliiniset tutkimukset löytyvät ClinicalTrials.gov -sivustolta.

Seurantatestejä saatetaan tarvita.

Jotkut testit, jotka tehtiin syövän diagnosoimiseksi tai syövän vaiheen selvittämiseksi, voidaan toistaa. Jotkut testit toistetaan, jotta voidaan nähdä, kuinka hyvin hoito toimii. Päätökset hoidon jatkamisesta, muuttamisesta tai lopettamisesta voivat perustua näiden testien tuloksiin.

Joitakin testejä jatketaan aika ajoin hoidon päättymisen jälkeen. Näiden testien tulokset voivat osoittaa, onko tilanne muuttunut tai onko syöpä uusiutunut (palaa takaisin). Näitä testejä kutsutaan joskus seurantatesteiksi tai tarkastuksiksi.

Haiman neuroendokriinikasvainten hoitovaihtoehdot

Tässä osiossa

• Gastrinoma

• Insulinooma

• Glukagonoma

• Muut haiman neuroendokriinikasvaimet (saarekesolukasvaimet)

• Toistuvat tai progressiiviset haiman neuroendokriinikasvaimet (saarekesolukasvaimet)

Lisätietoja alla luetelluista hoidoista on kohdassa Hoitovaihtoehtojen yleiskatsaus.

Gastrinoma

Gastrinooman hoito voi sisältää tukihoitoa ja seuraavia:

• Liiallisen mahahapon aiheuttamien oireiden hoito voi olla lääke, joka vähentää mahalaukun tuottaman hapon määrää.

• Yhdelle kasvaimelle haiman päässä:

• Leikkaus kasvaimen poistamiseksi.

• Leikkaus leikkaamaan hermo, joka saa mahasolut tekemään happoa, ja hoito lääkkeellä, joka vähentää mahahappoa.

• Leikkaus koko vatsan poistamiseksi (harvinainen).

• Haiman kehossa tai hännässä olevalle yksittäiselle kasvaimelle hoito on yleensä leikkaus haiman rungon tai hännän poistamiseksi.

• Useiden haiman kasvainten hoito on yleensä leikkaus haiman rungon tai hännän poistamiseksi. Jos kasvain pysyy leikkauksen jälkeen, hoito voi sisältää joko:

• Leikkaus hermon leikkaamiseksi, joka saa mahasolut tekemään happoa, ja hoito lääkkeellä, joka vähentää mahahappoa; tai

• Leikkaus koko vatsan poistamiseksi (harvinainen).

• Yhden tai useamman pohjukaissuolen kasvaimen (ohutsuolen osa, joka liittyy vatsaan) hoito on yleensä pancreatoduodenectomy (leikkaus haiman pään, sappirakon, läheisten imusolmukkeiden ja vatsan osan, ohutsuolen poistamiseksi) ja sappitiehyt).

• Jos kasvainta ei löydy, hoito voi sisältää seuraavat:

• Leikkaus leikkaamaan hermo, joka saa mahasolut tekemään happoa, ja hoito lääkkeellä, joka vähentää mahahappoa.

• Leikkaus koko vatsan poistamiseksi (harvinainen).

• Jos syöpä on levinnyt maksaan, hoito voi sisältää:

• Leikkaus maksan osan tai osan poistamiseksi.

• Radiotaajuinen ablaatio tai kryokirurginen ablaatio.

• Kemoembolisaatio.

• Jos syöpä on levinnyt muihin kehon osiin tai ei parane leikkauksella tai mahahapon vähentämiseen tarkoitetuilla lääkkeillä, hoito voi sisältää:

• Kemoterapia.

• Hormonihoito.

• Jos syöpä vaikuttaa enimmäkseen maksaan ja potilaalla on vakavia oireita hormoneista tai kasvaimen koosta, hoito voi sisältää:

• Maksan valtimon tukos, systeemisen kemoterapian kanssa tai ilman.

• Kemoembolisaatio, systeemisen kemoterapian kanssa tai ilman.

Käytä kliinisen tutkimuksen hakua löytääksemme NCI: n tukemia kliinisiä syöpäkokeita, jotka hyväksyvät potilaat. Voit etsiä tutkimuksia syövän tyypin, potilaan iän ja tutkimuksen sijainnin perusteella. Saatavilla on myös yleistä tietoa kliinisistä tutkimuksista.

Insulinooma

Insulinooman hoito voi sisältää seuraavat:

• Yhdelle haiman päähän tai hännän pienelle kasvaimelle hoito on yleensä leikkaus kasvaimen poistamiseksi.

• Yhdelle haiman pään suurelle kasvaimelle, jota ei voida poistaa leikkauksella, hoito on yleensä haiman limakalvon poisto (leikkaus haiman pään, sappirakon, läheisten imusolmukkeiden ja osan vatsan, ohutsuolen ja sappitiehyen poistamiseksi) .

• Yhdelle suurelle kasvaimelle haiman kehossa tai hännässä hoito on yleensä distaalinen haiman poisto (leikkaus haiman rungon ja hännän poistamiseksi).

• Useamman kuin yhden haiman kasvaimen hoito on yleensä leikkaus haiman pään sekä haiman rungon ja hännän mahdollisten kasvainten poistamiseksi.

• Kasvaimissa, joita ei voida poistaa leikkauksella, hoito voi sisältää seuraavat:

• Yhdistetty kemoterapia.

• Palliatiivinen lääkehoito haiman tuottaman insuliinin määrän vähentämiseksi.

• Hormonihoito.

• Radiotaajuinen ablaatio tai kryokirurginen ablaatio.

• Imusolmukkeisiin tai muihin kehon osiin levinneiden syöpien hoito voi sisältää seuraavat:

• Leikkaus syövän poistamiseksi.

• Radiotaajuuspoisto tai kryokirurginen ablaatio, jos syöpää ei voida poistaa leikkauksella.

• Jos syöpä vaikuttaa enimmäkseen maksaan ja potilaalla on vakavia oireita hormoneista tai kasvaimen koosta, hoito voi sisältää:

• Maksan valtimon tukos, systeemisen kemoterapian kanssa tai ilman.

• Kemoembolisaatio, systeemisen kemoterapian kanssa tai ilman.

Käytä kliinisen tutkimuksen hakua löytääksemme NCI: n tukemia kliinisiä syöpäkokeita, jotka hyväksyvät potilaat. Voit etsiä tutkimuksia syövän tyypin, potilaan iän ja tutkimuksen sijainnin perusteella. Saatavilla on myös yleistä tietoa kliinisistä tutkimuksista.

Glukagonoma

Hoito voi sisältää seuraavat:

• Yhdelle haiman päähän tai hännän pienelle kasvaimelle hoito on yleensä leikkaus kasvaimen poistamiseksi.

• Yhdelle haiman pään suurelle kasvaimelle, jota ei voida poistaa leikkauksella, hoito on yleensä haiman limakalvon poisto (leikkaus haiman pään, sappirakon, läheisten imusolmukkeiden ja osan vatsan, ohutsuolen ja sappitiehyen poistamiseksi) .

• Useamman kuin yhden haiman kasvaimen hoito on yleensä leikkaus kasvaimen poistamiseksi tai leikkaus haiman rungon ja hännän poistamiseksi.

• Kasvaimissa, joita ei voida poistaa leikkauksella, hoito voi sisältää seuraavat:

• Yhdistetty kemoterapia.

• Hormonihoito.

• Radiotaajuinen ablaatio tai kryokirurginen ablaatio.

• Imusolmukkeisiin tai muihin kehon osiin levinneiden syöpien hoito voi sisältää seuraavat:

• Leikkaus syövän poistamiseksi.

• Radiotaajuuspoisto tai kryokirurginen ablaatio, jos syöpää ei voida poistaa leikkauksella.

• Jos syöpä vaikuttaa enimmäkseen maksaan ja potilaalla on vakavia oireita hormoneista tai kasvaimen koosta, hoito voi sisältää:

• Maksan valtimon tukos, systeemisen kemoterapian kanssa tai ilman.

• Kemoembolisaatio, systeemisen kemoterapian kanssa tai ilman.

Käytä kliinisen tutkimuksen hakua löytääksemme NCI: n tukemia kliinisiä syöpäkokeita, jotka hyväksyvät potilaat. Voit etsiä tutkimuksia syövän tyypin, potilaan iän ja tutkimuksen sijainnin perusteella. Saatavilla on myös yleistä tietoa kliinisistä tutkimuksista.

Muut haiman neuroendokriinikasvaimet (saarekesolukasvaimet)

VIPoman hoito voi sisältää seuraavat:

• Nesteet ja hormonihoito korvaamaan kehosta kadonneet nesteet ja elektrolyytit.

• Leikkaus kasvaimen ja läheisten imusolmukkeiden poistamiseksi.

• Leikkaus mahdollisimman suuren osan kasvaimesta poistamiseksi, kun kasvainta ei voida poistaa kokonaan tai se on levinnyt kaukaisiin kehon osiin. Tämä on palliatiivinen hoito oireiden lievittämiseksi ja elämänlaadun parantamiseksi.

• Imusolmukkeisiin tai muihin kehon osiin levinneiden kasvainten hoito voi sisältää seuraavat:

• Leikkaus kasvaimen poistamiseksi.

• Radiotaajuuspoisto tai kryokirurginen ablaatio, jos kasvainta ei voida poistaa leikkauksella.

• Kasvaimille, jotka kasvavat edelleen hoidon aikana tai ovat levinneet muihin kehon osiin, hoito voi sisältää seuraavat:

• Kemoterapia.

• Kohdennettu hoito.

Somatostatinooman hoito voi sisältää seuraavat:

• Leikkaus kasvaimen poistamiseksi.

• Syöpään, joka on levinnyt kaukaisiin kehon osiin, leikkaus mahdollisimman suuren osan syöpään poistamiseksi oireiden lievittämiseksi ja elämänlaadun parantamiseksi.

• Kasvaimille, jotka kasvavat edelleen hoidon aikana tai ovat levinneet muihin kehon osiin, hoito voi sisältää seuraavat:

• Kemoterapia.

• Kohdennettu hoito.

Muun tyyppisten haiman neuroendokriinikasvainten (NET) hoito voi sisältää seuraavat:

• Leikkaus kasvaimen poistamiseksi.

• Syöpään, joka on levinnyt kaukaisiin kehon osiin, leikkaus mahdollisimman suuren osan syöpään poistamiseksi tai hormonihoito oireiden lievittämiseksi ja elämänlaadun parantamiseksi.

• Kasvaimille, jotka kasvavat edelleen hoidon aikana tai ovat levinneet muihin kehon osiin, hoito voi sisältää seuraavat:

• Kemoterapia.

• Kohdennettu hoito.

Käytä kliinisen tutkimuksen hakua löytääksemme NCI: n tukemia kliinisiä syöpäkokeita, jotka hyväksyvät potilaat. Voit etsiä tutkimuksia syövän tyypin, potilaan iän ja tutkimuksen sijainnin perusteella. Saatavilla on myös yleistä tietoa kliinisistä tutkimuksista.

Toistuvat tai progressiiviset haiman neuroendokriinikasvaimet (saarekesolukasvaimet)

Haiman neuroendokriinikasvainten (NET), jotka kasvavat edelleen hoidon aikana tai uusiutuvat (palaavat takaisin), hoito voi sisältää seuraavat:

• Leikkaus kasvaimen poistamiseksi.

• Kemoterapia.

• Hormonihoito.

• Kohdennettu hoito.

• Maksametastaasit:

• Alueellinen kemoterapia.

• Maksan valtimon tukos tai kemoembolisaatio, systeemisen kemoterapian kanssa tai ilman.

• Uuden hoidon kliininen tutkimus.

Käytä kliinisen tutkimuksen hakua löytääksemme NCI: n tukemia kliinisiä syöpäkokeita, jotka hyväksyvät potilaat. Voit etsiä tutkimuksia syövän tyypin, potilaan iän ja tutkimuksen sijainnin perusteella. Saatavilla on myös yleistä tietoa kliinisistä tutkimuksista.

Lisätietoja haiman neuroendokriinikasvaimista (saarekesolukasvaimet)

Lisätietoja National Cancer Instituteilta haiman neuroendokriinikasvaimista (NET), katso seuraava:

• Haimasyövän kotisivu

• Kohdennetut syöpähoidot

Katso yleiset syövätiedot ja muut National Cancer Institute -resurssit seuraavasta:

• Tietoja syövästä

• Lavastus

• Kemoterapia ja sinä: Tuki syöpää sairastaville

• Sädehoito ja sinä: Tuki syöpää sairastaville

• Selviytyminen syövästä

• Kysymyksiä lääkäriltäsi syövästä

• Eloonjääneille ja hoitajille

Lajittele päivämäärän mukaan Lajittele pisteet

Ota kommentin automaattinen päivitys käyttöön

Lisää kommenttisi

love.co suhtautuu myönteisesti kaikkiin kommentteihin . Jos et halua olla tuntematon, rekisteröidy tai kirjaudu sisään . Se on ilmainen.