Types/breast/patient/male-breast-treatment-pdq

Meeste rinnavähi ravi versioon

Üldteave meeste rinnavähi kohta

VÕTMEPUNKTID

• Meeste rinnavähk on haigus, mille korral moodustuvad rinnanäärme kudedes pahaloomulised (vähi) rakud.

• Rinnavähi perekonna ajalugu ja muud tegurid võivad suurendada mehe riski haigestuda rinnavähki.

• Meeste rinnavähk on mõnikord põhjustatud pärilikest geenimutatsioonidest (muutustest).

• Rinnavähiga meestel on tavaliselt tükid, mida on tunda.

• Rindu uurivaid teste kasutatakse meeste rinnavähi avastamiseks (leidmiseks) ja diagnoosimiseks.

• Kui vähk leitakse, tehakse vähirakkude uurimiseks testid.

• Rinnavähiga meeste ellujäämine sarnaneb rinnavähiga naiste ellujäämisega.

• Teatud tegurid mõjutavad prognoosi (taastumise võimalust) ja ravivõimalusi.

Meeste rinnavähk on haigus, mille korral moodustuvad rinnanäärme kudedes pahaloomulised (vähi) rakud.

Rinnavähk võib esineda meestel. Rinnavähk võib meestel esineda igas vanuses, kuid tavaliselt esineb see meestel vanuses 60–70 aastat. Meeste rinnavähk moodustab vähem kui 1% kõigist rinnavähi juhtudest.

Meestel leitakse järgmist tüüpi rinnavähk:

• Infiltreeruv ductal kartsinoom: vähk, mis on levinud väljapoole rinna kanaleid vooderdavaid rakke. See on meestel kõige levinum rinnavähi tüüp.

• Ductal kartsinoom in situ: ebanormaalsed rakud, mida leidub kanali vooderdis; nimetatakse ka intraduktaalseks kartsinoomiks.

• Põletikuline rinnavähk: vähi tüüp, mille korral rind näeb punane ja paistes ning tunneb end soojana.

• Rinnanibu Pageti tõbi: kasvaja, mis on kasvanud nibu all olevatest kanalitest nibu pinnale.

Lobulaarset kartsinoomi in situ (ebanormaalsed rakud, mida leidub ühes rinnaosas või rinnaosades), mida mõnikord esineb naistel, pole meestel täheldatud.

Meessoost rinna anatoomia. Rinnanibu ja areola on näidatud rinna välisküljel. Näidatud on ka lümfisõlmed, rasvkude, kanalid ja muud rinna sisekülje osad.

Rinnavähi perekonna ajalugu ja muud tegurid võivad suurendada mehe riski haigestuda rinnavähki.

Kõike, mis suurendab teie riski haigestuda, nimetatakse riskiteguriks. Riskiteguri omamine ei tähenda, et saaksite vähki; riskitegurite puudumine ei tähenda, et te vähki ei haigestuks. Rääkige oma arstiga, kui arvate, et võite olla ohus. Meeste rinnavähi riskitegurid võivad olla järgmised:

• Ravi kiiritusraviga teie rinnale / rinnale.

• Kui teil on organismis kõrge östrogeenitasemega seotud haigus, näiteks tsirroos (maksahaigus) või Klinefelteri sündroom (geneetiline häire).

• Teil on üks või mitu rinnavähki põdenud naissoost sugulast.

• Mutatsioonide (muutuste) esinemine geenides nagu BRCA2.

Meeste rinnavähk on mõnikord põhjustatud pärilikest geenimutatsioonidest (muutustest).

Rakkudes olevad geenid kannavad pärilikku teavet, mis saadakse inimese vanematelt. Pärilik rinnavähk moodustab umbes 5–10% kogu rinnavähist. Mõned rinnavähiga seotud muteerunud geenid, näiteks BRCA2, on teatud etnilistes rühmades sagedamini levinud. Meestel, kellel on rinnavähiga seotud muteerunud geen, on selle haiguse oht suurem.

On teste, mis suudavad tuvastada (leida) muteerunud geene. Neid geneetilisi teste tehakse mõnikord kõrge vähiriskiga perede liikmete jaoks. Lisateabe saamiseks vaadake järgmisi kokkuvõtteid:

• Rinna- ja günekoloogiliste vähkide geneetika

• Rinnavähi ennetamine

• Rinnavähi sõeluuring

Rinnavähiga meestel on tavaliselt tükid, mida on tunda.

Tükid ja muud nähud võivad olla põhjustatud meeste rinnavähist või muudest seisunditest. Pöörduge oma arsti poole, kui teil on mõni järgmistest:

• Tükk või paksenemine rinnas või selle lähedal või kaenla piirkonnas.

• Rinna suuruse või kuju muutus.

• Rinna naha lohk või turritav nahk.

• Rinnanibu pöördus sissepoole.

• Vedelik nibust, eriti kui see on verine.

• Rinna, nibu või areola (naha tume ala nibu ümber) ketendav, punane või paistes nahk.

• Rinnalised lohud, mis sarnanevad apelsini nahaga, mida nimetatakse peau d'orange'iks.

Rindu uurivaid teste kasutatakse meeste rinnavähi avastamiseks (leidmiseks) ja diagnoosimiseks.

Kasutada võib järgmisi katseid ja protseduure:

• Füüsiline eksam ja ajalugu: keha eksam üldiste tervisemärkide kontrollimiseks, sealhulgas haigusnähtude kontrollimiseks, nagu tükid või muu, mis tundub ebatavaline. Samuti võetakse anamneesis patsiendi tervislikud harjumused ning varasemad haigused ja ravi.

• Kliiniline rindade eksam (CBE): arsti või muu tervishoiutöötaja poolt läbi viidud rindade uuring. Arst tunneb hoolikalt rindu ja kaenlaaluseid tükkide või muu ebatavalise näol.

Mammogramm: rinna röntgen.

• Ultraheliuuring: protseduur, mille käigus kõrge energiaga helilained (ultraheli) põrgatakse sisekudedest või -organitest tagasi ja tekitavad kaja. Kajad moodustavad pildi kehakudedest, mida nimetatakse sonogrammiks. Pilti saab printida, et seda hiljem vaadata.

• MRI (magnetresonantstomograafia): protseduur, mis kasutab magneti, raadiolainete ja arvuti abil mõlemast rinnast üksikasjalike piltide seeriat. Seda protseduuri nimetatakse ka tuumamagnetresonantstomograafiaks (NMRI).

• Verekeemia uuringud: protseduur, mille käigus kontrollitakse vereproovi, et mõõta teatud organite elundite ja kudede poolt verre eraldatud ainete koguseid. Ebatavaline (tavalisest suurem või madalam) aine kogus võib olla haiguse märk.

• Biopsia: rakkude või kudede eemaldamine, et patoloog saaks neid vähi nähtude kontrollimiseks mikroskoobi all vaadata. Rinnavähi kontrollimiseks on nelja tüüpi biopsiaid:

• Ekskstsionaalne biopsia: terve koetüki eemaldamine.

• Lõikebiopsia: tükikese või koeproovi osa eemaldamine.

• Südamebiopsia: koe eemaldamine laia nõela abil.

• Peennõela aspiratsiooni (FNA) biopsia: koe või vedeliku eemaldamine õhukese nõela abil.

Kui vähk leitakse, tehakse vähirakkude uurimiseks testid.

Parima ravi osas tehtud otsused põhinevad nende testide tulemustel. Testid annavad teavet:

• Kui kiiresti vähk võib kasvada.

• Kui tõenäoline on, et vähk levib läbi keha.

• Kui hästi võivad teatud ravimeetodid toimida.

• Kui tõenäoline on vähi kordumine (tagasi tulla).

Testid hõlmavad järgmist:

• Östrogeeni ja progesterooni retseptori test: test östrogeeni ja progesterooni (hormoonide) retseptorite hulga mõõtmiseks vähikoes. Kui östrogeeni ja progesterooni retseptoreid on tavalisest rohkem, nimetatakse vähki östrogeeni ja / või progesterooni retseptori positiivseks. Seda tüüpi rinnavähk võib kasvada kiiremini. Testitulemused näitavad, kas östrogeeni ja progesterooni blokeeriv ravi võib peatada vähi kasvu.

• HER2 test: laborikatse, et mõõta, kui palju HER2 / neu geene on ja kui palju HER2 / neu valku koeproovis tehakse. Kui HER2 / neu geene on normaalsest rohkem või HER2 / neu valke on rohkem, nimetatakse vähki HER2 / neu positiivseks. Seda tüüpi rinnavähk võib kasvada kiiremini ja levib tõenäolisemalt teistesse kehaosadesse. Vähki võib ravida ravimitega, mis on suunatud HER2 / neu valgule, näiteks trastuzumab ja pertuzumab.

Rinnavähiga meeste ellujäämine sarnaneb rinnavähiga naiste ellujäämisega.

Rinnavähiga meeste ellujäämine on sarnane rinnavähiga naiste elulemusega, kui nende diagnoosimise staadium on sama. Meeste rinnavähk diagnoositakse aga sageli hilisemas staadiumis. Hilisemas staadiumis leitud vähk võib olla vähem ravitav.

Teatud tegurid mõjutavad prognoosi (taastumise võimalust) ja ravivõimalusi.

Prognoos (taastumise võimalus) ja ravivõimalused sõltuvad järgmistest:

• Vähi staadium (kasvaja suurus ja see, kas see on ainult rinnas või on levinud lümfisõlmedesse või muudesse kehaosadesse).

• Rinnavähi tüüp.

• Östrogeeni retseptori ja progesterooni retseptori tase kasvaja koes.

• Kas vähki leidub ka teises rinnas.

• Mehe vanus ja üldine tervislik seisund.

• Kas vähk on äsja diagnoositud või on see kordunud (tule tagasi).

Meeste rinnavähi etapid

VÕTMEPUNKTID

• Pärast rinnavähi diagnoosimist tehakse testid, et teada saada, kas vähirakud on levinud rinna sees või teistesse kehaosadesse.

• Vähk levib kehas kolmel viisil.

• Vähk võib levida sealt, kus see algas, teistele kehaosadele.

• Rinnavähi korral põhineb staadium primaarse kasvaja suurusel ja asukohal, vähi levimisel lähedalasuvatele lümfisõlmedele või muudele kehaosadele, kasvaja astmest ja sellest, kas teatud biomarkerid on olemas.

• TNM-süsteemi kasutatakse primaarse kasvaja suuruse ja vähi leviku kirjeldamiseks läheduses asuvatesse lümfisõlmedesse või muudesse kehaosadesse.

• Kasvaja (T). Kasvaja suurus ja asukoht.

• Lümfisõlm (N). Lümfisõlmede suurus ja asukoht, kus vähk on levinud.

• Metastaas (M). Vähi levik teistesse kehaosadesse.

• Hindamissüsteemi kasutatakse selle kirjeldamiseks, kui kiiresti rinnakasvaja tõenäoliselt kasvab ja levib.

• Biomarkerite testimist kasutatakse selleks, et teada saada, kas rinnavähirakkudel on teatud retseptorid.

• Rinnavähi staadiumi väljaselgitamiseks on kombineeritud TNM-süsteem, hindamissüsteem ja biomarkeri olek.

• Rääkige oma arstiga, et teada saada, milline on teie rinnavähi staadium ja kuidas seda kasutatakse teie jaoks parima ravi kavandamiseks.

• Meeste rinnavähi ravi sõltub osaliselt haiguse staadiumist.

Pärast rinnavähi diagnoosimist tehakse testid, et teada saada, kas vähirakud on levinud rinna sees või teistesse kehaosadesse.

Pärast rinnavähi diagnoosimist tehakse testid, et teada saada, kas vähirakud on levinud rinna sees või teistesse kehaosadesse. Seda protsessi nimetatakse lavastamiseks. Lavastusprotsessist kogutud teave määrab haiguse staadiumi. Ravi kavandamiseks on oluline teada etappi. Meeste rinnavähk lavastatakse samamoodi nagu naistel. Vähi levik rinnast lümfisõlmedesse ja muudesse kehaosadesse näib meestel ja naistel olevat sarnane.

Lavastusprotsessis võib kasutada järgmisi katseid ja protseduure:

• Sentineli lümfisõlmede biopsia: valvur-lümfisõlme eemaldamine operatsiooni ajal. Valvurlümfisõlm on lümfisõlmede rühma esimene lümfisõlm, mis saab primaarsest kasvajast lümfidrenaaži. See on esimene lümfisõlm, kuhu vähk tõenäoliselt primaarsest kasvajast levib. Kasvaja lähedusse süstitakse radioaktiivset ainet ja / või sinist värvi. Aine või värv voolab läbi lümfikanalite lümfisõlmedesse. Esimene aine või värvi saanud lümfisõlm eemaldatakse. Patoloog vaatab koe mikroskoobi all, et otsida vähirakke. Kui vähirakke ei leita, ei pruugi olla vajalik eemaldada rohkem lümfisõlmi. Mõnikord leitakse sentinell-lümfisõlm rohkem kui ühes sõlmede rühmas.

• Rindkere röntgenikiirgus: rinna sees olevate elundite ja luude röntgen. Röntgen on teatud tüüpi energiakiir, mis võib minna läbi keha ja kilele, tehes pildi keha sees olevatest aladest.

• CT-skaneerimine (CAT-skaneerimine): protseduur, mis teeb keha nurkadest tehtud üksikasjalike piltide seeria keha sees. Pilte teeb röntgeniaparaadiga ühendatud arvuti. Elundite või kudede selgemaks ilmnemiseks võib veeni süstida või neelata värvaine. Seda protseduuri nimetatakse ka kompuutertomograafiaks, kompuutertomograafiaks või arvutipõhiseks aksiaalseks tomograafiaks.

• Luu skaneerimine: protseduur kontrollimaks, kas luus on kiiresti jagunevaid rakke, näiteks vähirakke. Väga väike kogus radioaktiivset materjali süstitakse veeni ja liigub läbi vereringe. Radioaktiivne materjal koguneb vähkidega luudesse ja selle tuvastab skanner.

• PET-skaneerimine (positronemissioontomograafia skaneerimine): protseduur pahaloomuliste kasvajarakkude leidmiseks kehas. Veenisse süstitakse väike kogus radioaktiivset glükoosi (suhkrut). PET-skanner pöörleb ümber keha ja teeb pildi sellest, kus kehas glükoosi kasutatakse. Pahaloomulised kasvajarakud ilmuvad pildil eredamalt, kuna nad on aktiivsemad ja võtavad rohkem glükoosi kui tavalised rakud.

Vähk levib kehas kolmel viisil.

Vähk võib levida koe, lümfisüsteemi ja vere kaudu:

• Pabertaskurätik. Vähk levib sealt, kus see algas, kasvades lähedal asuvatesse piirkondadesse.

• Lümfisüsteem. Vähk levib sealt, kus see algas, lümfisüsteemi sattudes. Vähk liigub läbi lümfisoonte teistesse kehaosadesse.

• Veri. Vähk levib sealt, kust see alguse sai, verre sattudes. Vähk liigub läbi veresoonte teistesse kehaosadesse.

Vähk võib levida sealt, kus see algas, teistele kehaosadele.

Kui vähk levib teise kehaossa, nimetatakse seda metastaasiks. Vähirakud eralduvad algpunktist (esmane kasvaja) ja liiguvad läbi lümfisüsteemi või vere.

• Lümfisüsteem. Vähk satub lümfisüsteemi, liigub läbi lümfisoonte ja moodustab kasvaja (metastaatilise kasvaja) teises kehaosas.

• Veri. Vähk satub verre, liigub läbi veresoonte ja moodustab kasvaja (metastaatilise kasvaja) teises kehaosas.

Metastaatiline kasvaja on sama tüüpi vähk kui esmane kasvaja. Näiteks kui rinnavähk levib luusse, on luu vähirakud tegelikult rinnavähirakud. Haigus on metastaatiline rinnavähk, mitte luuvähk.

Rinnavähi korral põhineb staadium primaarse kasvaja suurusel ja asukohal, vähi levimisel lähedalasuvatele lümfisõlmedele või muudele kehaosadele, kasvaja astmest ja sellest, kas teatud biomarkerid on olemas.

Parima ravi kavandamiseks ja prognoosi mõistmiseks on oluline teada rinnavähi staadiumit.

Rinnavähi staadiumirühmi on 3 tüüpi:

• Kliinilist prognoosietappi kasutatakse esmalt kõigile patsientidele staadiumi määramiseks terviseajaloo, füüsilise eksami, pildistamistestide (kui need on tehtud) ja biopsiate põhjal. Kliinilist prognoosietappi kirjeldatakse TNM-süsteemi, kasvaja astme ja biomarkeri staatuse (ER, PR, HER2) järgi. Kliinilises staadiumis kasutatakse lümfisõlmede vähitunnuste kontrollimiseks mammograafiat või ultraheli.

• Seejärel kasutatakse patoloogilist prognoosietappi patsientide jaoks, kellel on esimene ravi. Patoloogiline prognoosietapp põhineb operatsiooni käigus eemaldatud rinnakude ja lümfisõlmede kogu kliinilisel infol, biomarkeri seisundil ja laborikatsete tulemustel.

• Anatoomiline staadium põhineb vähi suurusel ja levikul, nagu on kirjeldatud TNM-süsteemis. Anatoomilist staadiumi kasutatakse maailma osades, kus biomarkerite testimine pole saadaval. Ameerika Ühendriikides seda ei kasutata.

TNM-süsteemi kasutatakse primaarse kasvaja suuruse ja vähi leviku kirjeldamiseks läheduses asuvatesse lümfisõlmedesse või muudesse kehaosadesse.

Rinnavähi korral kirjeldab TNM-süsteem kasvajat järgmiselt:

Kasvaja (T). Kasvaja suurus ja asukoht.

Kasvaja suurust mõõdetakse sageli millimeetrites (mm) või sentimeetrites. Tavalised elemendid, mida saab kasutada tuumori suuruse näitamiseks millimeetrites, hõlmavad järgmist: terav pliiatsikoht (1 mm), uus värvipliiats (2 mm), pliiatsiga ümmargune kustutuskumm (5 mm), hernes (10 mm), a maapähkel (20 mm) ja lubi (50 mm).

• TX: primaarset kasvajat ei saa hinnata.

• T0: Rinna primaarsest kasvajast pole märke.

• Tis: kartsinoom in situ. Rinnavähk on kohapeal 2 tüüpi:

• Tis (DCIS): DCIS on seisund, kus ebanormaalseid rakke leidub rinnakanali vooderdis. Ebanormaalsed rakud pole levinud väljaspool kanalit rinna teistesse kudedesse. Mõnel juhul võib DCIS-st saada invasiivne rinnavähk, mis on võimeline levima teistesse kudedesse. Praegu ei saa kuidagi teada, millised kahjustused võivad muutuda invasiivseks.

• Tis (Pageti tõbi): nibu Pageti tõbi on seisund, kus ebanormaalseid rakke leidub nibu naharakkudes ja mis võivad levida areolale. Seda ei lavastata TNM-süsteemi järgi. Kui esineb Pageti tõbi JA invasiivne rinnavähk, kasutatakse invasiivse rinnavähi staadiumis TNM-süsteemi.

• T1: kasvaja on 20 millimeetrit või väiksem. T1 kasvajal on 4 alatüüpi, sõltuvalt kasvaja suurusest:

• T1mi: kasvaja on 1 millimeeter või väiksem.

• T1a: kasvaja on suurem kui 1 millimeeter, kuid mitte suurem kui 5 millimeetrit.

• T1b: kasvaja on suurem kui 5 millimeetrit, kuid mitte suurem kui 10 millimeetrit.

• T1c: kasvaja on suurem kui 10 millimeetrit, kuid mitte suurem kui 20 millimeetrit.

• T2: kasvaja on suurem kui 20 millimeetrit, kuid mitte suurem kui 50 millimeetrit.

• T3: kasvaja on suurem kui 50 millimeetrit.

• T4: kasvajat kirjeldatakse kui ühte järgmistest:

• T4a: kasvaja on kasvanud rindkere seina.

• T4b: kasvaja on naha sisse kasvanud - rinna naha pinnale on tekkinud haavand, primaarse kasvajaga samas rinnas on moodustunud väikesed kasvaja sõlmed ja / või rinnal on naha turse .

• T4c: kasvaja on kasvanud rindkere seina ja nahka.

• T4d: põletikuline rinnavähk - vähemalt üks kolmandik rinna nahast on punane ja paistes (nn peau d'orange).

Lümfisõlm (N). Lümfisõlmede suurus ja asukoht, kus vähk on levinud.

Kui lümfisõlmed eemaldatakse operatsiooniga ja patoloog uurib neid mikroskoobi all, kasutatakse lümfisõlmede kirjeldamiseks patoloogilist staadiumi. Lümfisõlmede patoloogilist staadiumit kirjeldatakse allpool.

• NX: Lümfisõlmi ei saa hinnata.

• N0: Lümfisõlmedes ei esine vähki ega lümfisõlmedes väiksemaid kui 0,2 millimeetri vähirakkude klastreid.

• N1: vähki kirjeldatakse kui ühte järgmistest:

• N1mi: vähk on levinud kaenlaaluste (kaenlaaluse) lümfisõlmedesse ja on suurem kui 0,2 millimeetrit, kuid mitte suurem kui 2 millimeetrit.

• N1a: vähk on levinud 1–3 aksillaarsesse lümfisõlmesse ja vähk vähemalt ühes lümfisõlmes on suurem kui 2 millimeetrit.

• N1b: vähk on levinud primaarse kasvajaga samal kehapoolel paikneva rinna lähedal asuvatesse lümfisõlmedesse ning vähk on suurem kui 0,2 millimeetrit ja leitakse sentinelllümfisõlmede biopsia abil. Vähki ei leita aksillaarsetes lümfisõlmedes.

• N1c: vähk on levinud 1–3 aksillaarsesse lümfisõlme ja vähk vähemalt ühes lümfisõlmes on suurem kui 2 millimeetrit.

Vähk leitakse ka valvur-lümfisõlmede biopsia abil primaarse kasvajaga samal kehapoolel paiknevate rinna lähedal asuvates lümfisõlmedes.

• N2: vähki kirjeldatakse kui ühte järgmistest:

• N2a: vähk on levinud 4–9 aksillaarsele lümfisõlmele ja vähk vähemalt ühes lümfisõlmes on suurem kui 2 millimeetrit.

• N2b: vähk on levinud rinna lähedal asuvatesse lümfisõlmedesse ja vähk leitakse pilditestide abil. Sentinell-lümfisõlmede biopsia või lümfisõlmede dissektsioon ei sisalda vähki kaenlaalustes lümfisõlmedes.

• N3: vähki kirjeldatakse kui ühte järgmistest:

• N3a: vähk on levinud 10 või enamale aksillaarsele lümfisõlmele ja vähk vähemalt ühes lümfisõlmes on suurem kui 2 millimeetrit või vähk on levinud rangluu all olevatesse lümfisõlmedesse.

• N3b: vähk on levinud 1–9 aksillaarsesse lümfisõlme ja vähk vähemalt ühes lümfisõlmes on suurem kui 2 millimeetrit. Vähk on levinud ka rinna lähedal asuvatesse lümfisõlmedesse ja vähk leitakse pilditestide abil;

või

vähk on levinud 4–9 aksillaarsele lümfisõlmele ja vähk vähemalt ühes lümfisõlmes on suurem kui 2 millimeetrit. Vähk on levinud ka primaarse kasvajaga samal küljel paikneva rinna lähedal asuvatesse lümfisõlmedesse ning vähk on suurem kui 0,2 millimeetrit ja leitakse sentinelllümfisõlmede biopsia abil.

• N3c: vähk on levinud primaarse kasvajaga samal küljel rangluu kohal asuvatesse lümfisõlmedesse.

Kui lümfisõlmi kontrollitakse mammograafia või ultraheli abil, nimetatakse seda kliiniliseks staadiumiks. Lümfisõlmede kliinilist staadiumit ei ole siin kirjeldatud.

Metastaas (M). Vähi levik teistesse kehaosadesse.

• M0: Pole märke, et vähk oleks levinud teistesse kehaosadesse.

• M1: vähk on levinud teistesse kehaosadesse, enamasti luudesse, kopsudesse, maksa või ajju. Kui vähk on levinud kaugetesse lümfisõlmedesse, on vähk lümfisõlmedes suurem kui 0,2 millimeetrit.

Hindamissüsteemi kasutatakse selle kirjeldamiseks, kui kiiresti rinnakasvaja tõenäoliselt kasvab ja levib.

Hindamissüsteem kirjeldab kasvajat selle põhjal, kui vähirakud ja koed näevad mikroskoobi all ebanormaalset ning kui kiiresti vähirakud tõenäoliselt kasvavad ja levivad. Madala astme vähirakud sarnanevad pigem normaalsete rakkudega ning kipuvad kasvama ja levima aeglasemalt kui kõrgekvaliteedilised vähirakud. Vähirakkude ja -koe ebanormaalsuse kirjeldamiseks hindab patoloog järgmisi kolme omadust:

• Kui palju kasvajakoes on normaalsed rinnakanalid.

• Tuumorirakkudes olevate tuumade suurus ja kuju.

• Kui palju jagunevaid rakke on olemas, mis näitab, kui kiiresti kasvajarakud kasvavad ja jagunevad.

Iga tunnuse jaoks määrab patoloog hindeks 1 kuni 3; skoor “1” tähendab, et rakud ja kasvajakoe sarnanevad kõige rohkem normaalsete rakkude ja koega ning skoor “3” tähendab, et rakud ja koed näevad välja kõige ebanormaalsemad. Iga funktsiooni hinded liidetakse, et saada üldskoor vahemikus 3 kuni 9.

Võimalik on kolm klassi:

• Üldskoor 3 kuni 5: G1 (madal hinne või hästi diferentseeritud).

• Üldskoor 6–7: G2 (keskklass või mõõdukalt diferentseeritud).

• Üldskoor 8 kuni 9: G3 (kõrge hinne või halvasti diferentseeritud).

Biomarkerite testimist kasutatakse selleks, et teada saada, kas rinnavähirakkudel on teatud retseptorid.

Tervetel rinnarakkudel ja mõnel rinnavähirakul on retseptorid (biomarkerid), mis kinnituvad östrogeeni ja progesterooni hormoonidele. Neid hormoone on vaja tervete rakkude ning mõnede rinnavähirakkude kasvamiseks ja jagunemiseks. Nende biomarkerite kontrollimiseks eemaldatakse biopsia või operatsiooni käigus rinnavähirakke sisaldavate kudede proovid. Proove testitakse laboris, et näha, kas rinnavähirakkudel on östrogeeni või progesterooni retseptorid.

Teist tüüpi retseptoreid (biomarkereid), mida leidub kõigi rinnavähirakkude pinnal, nimetatakse HER2-ks. Rinnavähirakkude kasvamiseks ja jagunemiseks on vaja HER2 retseptoreid.

Rinnavähi korral hõlmab biomarkerite testimine järgmist:

• Östrogeeni retseptor (ER). Kui rinnavähirakkudel on östrogeeniretseptorid, nimetatakse vähirakke ER-positiivseteks (ER +). Kui rinnavähirakkudel ei ole östrogeeniretseptoreid, nimetatakse vähirakke ER-negatiivseteks (ER-).

• Progesterooni retseptor (PR). Kui rinnavähirakkudel on progesterooni retseptorid, nimetatakse vähirakke PR-positiivseteks (PR +). Kui rinnavähirakkudel pole progesterooni retseptoreid, nimetatakse vähirakke PR-negatiivseteks (PR-).

• Inimese epidermise kasvufaktori 2. tüüpi retseptor (HER2 / neu või HER2). Kui rinnavähirakkude pinnal on tavapärasest suuremad HER2 retseptorite kogused, nimetatakse vähirakke HER2 positiivseks (HER2 +). Kui rinnavähirakkude pinnal on normaalne kogus HER2, nimetatakse vähirakke HER2-negatiivseks (HER2-). HER2 + rinnavähk kasvab ja jaguneb kiiremini kui HER2- rinnavähk.

Mõnikord kirjeldatakse rinnavähirakke kolmekordse negatiivse või kolmekordse positiivsena.

• Kolmekordne negatiivne. Kui rinnavähirakkudel ei ole östrogeeni retseptoreid, progesterooni retseptoreid ega HER2 retseptoreid tavapärasest suuremas koguses, nimetatakse vähirakke kolmekordselt negatiivseteks.

• Kolmekordne positiivne. Kui rinnavähirakkudel on tõepoolest östrogeeni retseptorid, progesterooni retseptorid ja HER2 retseptoreid tavapärasest suurem kogus, nimetatakse vähirakke kolmekordselt positiivseteks.

Parima ravi valimiseks on oluline teada östrogeeni retseptori, progesterooni retseptori ja HER2 retseptori seisundit. On ravimeid, mis võivad peatada retseptorite seondumise östrogeeni ja progesterooni hormoonidega ning peatada vähi kasvu. Rinnavähirakkude pinnal olevate HER2 retseptorite blokeerimiseks ja vähi kasvu peatamiseks võib kasutada muid ravimeid.

Rinnavähi staadiumi väljaselgitamiseks on kombineeritud TNM-süsteem, hindamissüsteem ja biomarkeri olek.

Siin on 3 näidet, mis ühendavad TNM-süsteemi, hindamissüsteemi ja biomarkeri oleku, et teada saada patoloogilise prognoosiva rinnavähi staadium naise jaoks, kelle esimene ravi oli operatsioon:

Kui kasvaja suurus on 30 millimeetrit (T2), ei ole see levinud lähedalasuvatesse lümfisõlmedesse (N0), ei ole levinud kaugematesse kehaosadesse (M0) ja on:

• 1. klass

• HER2 +

• ER-

• PR-

Vähk on IIA staadium.

Kui kasvaja suurus on 53 millimeetrit (T3), on see levinud 4–9 aksillaarsele lümfisõlmele (N2), ei ole levinud teistesse kehaosadesse (M0) ja on:

• 2. klass

• HER2 +

• ER +

• PR-

Kasvaja on IIIA staadium.

Kui kasvaja suurus on 65 millimeetrit (T3), on see levinud 3 aksillaarsesse lümfisõlme (N1a), levinud kopsudesse (M1) ja on:

• 1. klass

• HER2 +

• ER-

• PR-

Vähk on IV staadium.

Rääkige oma arstiga, et teada saada, milline on teie rinnavähi staadium ja kuidas seda kasutatakse teie jaoks parima ravi kavandamiseks.

Pärast operatsiooni saab arst patoloogiaaruande, mis kirjeldab primaarse kasvaja suurust ja asukohta, vähi levikut lähedal asuvatesse lümfisõlmedesse, kasvaja raskusastet ja seda, kas teatud biomarkerid on olemas. Rinnavähi staadiumi kindlakstegemiseks kasutatakse patoloogia aruannet ja muid uuringutulemusi.

Tõenäoliselt on teil palju küsimusi. Paluge oma arstil selgitada, kuidas kasutatakse vähktõve parimate valikuvõimaluste otsustamiseks lavastust ja kas on olemas kliinilisi uuringuid, mis võivad teile sobida.

Meeste rinnavähi ravi sõltub osaliselt haiguse staadiumist.

I, II, IIIA ja operatiivse IIIC staadiumi rinnavähi ravivõimaluste kohta vt Early / Localized / Operable Male Breast Cancer.

Esialgu tekkinud piirkonna läheduses kordunud vähi ravivõimaluste kohta leiate artiklist Kohalik korduv meessoost rinnavähk.

IV astme rinnanäärmevähi või teistes kehaosades kordunud rinnavähi ravivõimaluste kohta vt metastaatiline rinnavähk meestel.

Põletikuline meeste rinnavähk

Põletikulise rinnavähi korral on vähk levinud rinna nahale ning rind näeb punane ja paistes ning tundub soe. Punetus ja soojus ilmnevad seetõttu, et vähirakud blokeerivad naha lümfisooned. Rinna nahal võib ilmneda ka lohuline välimus, mida nimetatakse peau d'orange'iks (nagu apelsini nahk). Rinnas ei pruugi olla ühtegi tükki, mida oleks tunda. Põletikuline rinnavähk võib olla IIIB, IIIC või IV staadium.

Korduv meeste rinnavähk

Korduv rinnavähk on vähk, mis on pärast selle ravi taastunud (tagasi tulnud). Vähk võib tagasi tulla rinnas, rindkere seinas või muudes kehaosades.

Ravivõimaluste ülevaade

VÕTMEPUNKTID

• Rinnavähiga meestel on erinevat tüüpi ravi.

• Rinnavähiga meeste raviks kasutatakse viit tüüpi standardset ravi:

• Kirurgia

• Keemiaravi

• Hormoonravi

• Kiiritusravi

• Suunatud ravi

• Meeste rinnavähi ravi võib põhjustada kõrvaltoimeid.

Rinnavähiga meestel on erinevat tüüpi ravi.

Rinnavähiga meestel on saadaval erinevat tüüpi ravi. Mõni ravi on standardne (praegu kasutatav ravi) ja mõnda katsetatakse kliinilistes uuringutes. Ravikliiniline uuring on uurimus, mille eesmärk on parandada praeguseid ravimeetodeid või saada teavet vähihaigete uute raviviiside kohta. Kui kliinilised uuringud näitavad, et uus ravi on tavalisest parem, võib uuest ravist saada tavaline ravi.

Mõne patsiendi jaoks võib kliinilises uuringus osalemine olla parim ravi valik. Paljud tänapäeva vähiravid põhinevad varasematel kliinilistel uuringutel. Kliinilises uuringus osalevad patsiendid võivad saada tavapärast ravi või olla esimeste seas, kes saavad uue ravi.

Kliinilistes uuringutes osalevad patsiendid aitavad ka tulevikus vähiravi parandada. Isegi kui kliinilised uuringud ei vii uute tõhusate raviviisideni, vastavad nad sageli olulistele küsimustele ja aitavad uurimistööd edasi liikuda.

Mõni kliiniline uuring hõlmab ainult patsiente, kes pole veel ravi saanud. Teistes uuringutes testitakse ravi patsientidele, kelle vähk pole paranenud. Samuti on kliinilisi uuringuid, mis katsetavad uusi võimalusi vähi kordumise (tagasituleku) peatamiseks või vähiravi kõrvaltoimete vähendamiseks.

Kliinilised uuringud toimuvad mitmel pool riigis. Teavet kliiniliste uuringute kohta leiate NCI veebisaidilt. Kõige sobivama vähiravi valimine on otsus, mis ideaalis haarab patsiendi, pere ja tervishoiutöötajaid.

Rinnavähiga meeste raviks kasutatakse viit tüüpi standardset ravi:

Kirurgia

Rinnavähiga meeste operatsioon on tavaliselt modifitseeritud radikaalne mastektoomia (rinna, paljude kaenlaaluste lümfisõlmede eemaldamine, rindkere lihaste vooder ja mõnikord osa rindkere seina lihastest).

Modifitseeritud radikaalne mastektoomia. Punktjoon näitab, kust eemaldatakse kogu rind ja mõned lümfisõlmed. Samuti võib eemaldada osa rinnaseina lihasest.

Rindade säilitamise operatsiooni, vähi eemaldamise operatsiooni, kuid mitte rinda ennast, kasutatakse ka mõnel rinnavähiga meestel. Kasvaja (tükk) ja selle ümbruses oleva väikese hulga normaalse koe eemaldamiseks tehakse lumpektoomia. Kiiritusravi tehakse pärast operatsiooni järelejäänud vähirakkude hävitamiseks.

Rindu säästev operatsioon. Punktjooned näitavad eemaldatud kasvajat sisaldavat piirkonda ja mõnda lümfisõlme, mis võivad olla eemaldatud.

Keemiaravi

Keemiaravi on vähiravi, mis kasutab ravimeid vähirakkude kasvu peatamiseks kas rakkude hävitamise või nende jagunemise peatamise teel. Kui keemiaravi võetakse suu kaudu või süstitakse veeni või lihasesse, satuvad ravimid vereringesse ja võivad jõuda kogu keha vähirakkudesse (süsteemne keemiaravi). Kui kemoteraapia viiakse otse tserebrospinaalvedelikku, organisse või kehaõõnde, nagu kõht, mõjutavad ravimid peamiselt nende piirkondade vähirakke (piirkondlik keemiaravi).

Keemiaravi määramine sõltub ravitava vähi tüübist ja staadiumist. Süstemaatilist keemiaravi kasutatakse meeste rinnavähi raviks.

Lisateavet leiate jaotisest Rinnavähi jaoks heaks kiidetud ravimid.

Hormoonravi

Hormoonravi on vähiravi, mis eemaldab hormoonid või blokeerib nende toime ja peatab vähirakkude kasvu. Hormoonid on keha näärmete poolt toodetud ja vereringes ringlevad ained. Mõned hormoonid võivad põhjustada teatud vähkkasvajate kasvu. Kui testid näitavad, et vähirakkudel on kohti, kuhu hormoonid võivad kinnituda (retseptorid), kasutatakse hormoonide tootmise vähendamiseks või nende töötamise blokeerimiseks ravimeid, kirurgiat või kiiritusravi.

Hormoonravi tamoksifeeniga tehakse sageli östrogeeniretseptori ja progesterooni retseptori suhtes positiivse rinnavähiga ning metastaatilise rinnavähiga (vähk, mis on levinud teistesse kehaosadesse) põdevatele patsientidele.

Hormoonravi aromataasi inhibiitoriga tehakse mõnele metastaatilise rinnavähiga mehele. Aromataasi inhibiitorid vähendavad keha östrogeeni, blokeerides aromataasiks nimetatud ensüümi androgeeni muutmise östrogeeniks. Anastrosool, letrosool ja eksemestaan ​​on aromataasi inhibiitorite tüübid.

Hormoonravi luteiniseeriva hormooni vabastava hormooni (LHRH) agonistiga tehakse mõnele metastaatilise rinnavähiga mehele. LHRH agonistid mõjutavad hüpofüüsi, mis kontrollib, kui palju testosterooni munandid toodavad. Meestel, kes võtavad LHRH agoniste, ütleb ajuripats, et munandid toodaksid vähem testosterooni. Leuproliid ja gosereliin on LHRH agonistide tüübid.

Muud tüüpi hormoonravi hulka kuuluvad megestroolatsetaat või antiöstrogeenravi, näiteks fulvestrant.

Lisateavet leiate jaotisest Rinnavähi jaoks heaks kiidetud ravimid.

Kiiritusravi

Kiiritusravi on vähiravi, mis kasutab vähirakkude hävitamiseks või nende kasvu takistamiseks suure energiaga röntgenikiirgust või muud liiki kiirgust. Kiiritusravi on kahte tüüpi:

• Välise kiiritusravi korral kasutatakse kiiritust vähi poole suunamiseks väljaspool keha asuvat masinat.

• Sisemise kiiritusravi korral kasutatakse nõeltesse, seemnetesse, traatidesse või kateetritesse suletud radioaktiivset ainet, mis asetatakse otse vähki või selle lähedusse.

Kiiritusravi viis sõltub ravitava vähi tüübist ja staadiumist. Välist kiiritusravi kasutatakse meeste rinnavähi raviks.

Suunatud ravi

Sihtotstarbeline ravi on raviliik, mis kasutab ravimeid või muid aineid spetsiifiliste vähirakkude tuvastamiseks ja ründamiseks, kahjustamata normaalseid rakke. Monoklonaalne antikeha teraapia, türosiini kinaasi inhibiitorid, tsükliinist sõltuvad kinaasi inhibiitorid ja rapamütsiini (mTOR) inhibiitorite imetajate märklaud on sihipärased ravimeetodid, mida kasutatakse rinnavähiga meeste raviks.

Monoklonaalse antikeha teraapias kasutatakse antikehi, mis on laboris valmistatud ühte tüüpi immuunsüsteemi rakkudest. Need antikehad suudavad tuvastada vähirakkudes olevaid aineid või tavalisi aineid, mis võivad aidata vähirakkudel kasvada. Antikehad kinnituvad ainetele ja tapavad vähirakud, blokeerivad nende kasvu või hoiavad neid levimast. Monoklonaalsed antikehad manustatakse infusioonina. Neid võib kasutada üksi või ravimite, toksiinide või radioaktiivse materjali kandmiseks otse vähirakkudesse. Monoklonaalseid antikehi kasutatakse koos kemoteraapiaga ka adjuvantravina (ravi tehakse pärast operatsiooni vähi taastekkimise riski vähendamiseks).

Monoklonaalsete antikehade ravi tüübid hõlmavad järgmist:

• Trastuzumab on monoklonaalne antikeha, mis blokeerib kasvufaktori valgu HER2 mõju.

• Pertuzumab on monoklonaalne antikeha, mida võib rinnavähi raviks kombineerida trastuzumabi ja keemiaraviga.

• Adotrastuzumabi emtansiin on monoklonaalne antikeha, mis on seotud vähivastase ravimiga. Seda nimetatakse antikeha-ravimi konjugaadiks. Seda võib kasutada meestel, kellel on hormoonretseptorite positiivne rinnavähk, mis on levinud teistesse kehaosadesse.

Türosiinikinaasi inhibiitorid on suunatud teraapia ravimid, mis blokeerivad kasvajate kasvuks vajalikke signaale. Lapatiniib on türosiinikinaasi inhibiitor, mida võib kasutada metastaatilise rinnavähiga meeste raviks.

Tsükliinist sõltuvad kinaasi inhibiitorid on suunatud teraapia ravimid, mis blokeerivad vähirakkude kasvu põhjustavaid valke, mida nimetatakse tsükliinisõltuvateks kinaasideks. Palbotsükliib on tsükliinist sõltuv kinaasi inhibiitor, mida kasutatakse metastaatilise rinnavähiga meeste raviks.

Imetajate rapamütsiini (mTOR) inhibiitorite sihtmärk blokeerib mTOR-nimelise valgu, mis võib hoida vähirakkude kasvu ja takistada kasvajate kasvuks vajalike uute veresoonte kasvu.

Lisateavet leiate jaotisest Rinnavähi jaoks heaks kiidetud ravimid.

Meeste rinnavähi ravi võib põhjustada kõrvaltoimeid.

Vähiravist põhjustatud kõrvaltoimete kohta leiate teavet meie kõrvaltoimete lehelt.

Meeste rinnavähi ravivõimalused

Selles jaotises

• Varajane / lokaliseeritud / kasutatav meessoost rinnavähk

• Kohalik piirkondlik korduv meessoost rinnavähk

• Metastaatiline rinnavähk meestel

Allpool loetletud ravimeetodite kohta leiate teavet jaotisest Ravivõimaluste ülevaade.

Meeste rinnavähki ravitakse samamoodi kui naistel rinnavähki. (Lisateavet leiate rinnavähi ravi (täiskasvanute) kokkuvõttest.)

Varajane / lokaliseeritud / kasutatav meessoost rinnavähk

Varajase, lokaliseeritud või opereeritava rinnavähi ravi võib hõlmata järgmist:

Esmane kirurgia

Rinnavähiga diagnoositud meeste ravi on tavaliselt modifitseeritud radikaalne mastektoomia.

Mõne mehe jaoks võib kasutada rindade konserveerivat operatsiooni koos lumpektoomiaga, millele järgneb kiiritusravi.

Adjuvantravi

Teraapiat, mida antakse pärast operatsiooni, kui vähirakke pole enam võimalik näha, nimetatakse adjuvantraviks. Isegi kui arst eemaldab kogu vähi, mida operatsiooni ajal võib näha, võib patsiendile pärast operatsiooni anda kiiritusravi, keemiaravi, hormoonravi ja / või sihipärast ravi, et proovida hävitada vähirakud, mis võivad olla vasakule.

• Sõlmegatiivne: nende meeste puhul, kelle vähk on sõlmnegatiivne (vähk ei ole levinud lümfisõlmedesse), tuleks adjuvantravi kaaluda samadel alustel kui rinnavähki põdeva naise puhul, kuna pole tõendeid, et ravivastus oleks erinev meestele ja naistele.

• Sõlmepositiivne: meestel, kelle vähk on sõlmpositiivne (vähk on levinud lümfisõlmedesse), võib adjuvantravi hõlmata järgmist:

• Keemiaravi.

• Hormoonravi tamoksifeeni (östrogeeni toime blokeerimiseks) või harvemini aromataasi inhibiitoritega (östrogeeni koguse vähendamiseks kehas).

• Suunatud ravi monoklonaalse antikehaga (trastuzumab või pertuzumab).

Need ravimeetodid näivad suurendavat meeste ellujäämist nagu naistel. Patsiendi reaktsioon hormoonravile sõltub sellest, kas kasvajas on hormooniretseptoreid (valke). Enamik meeste rinnavähkidest on need retseptorid. Hormoonravi soovitatakse tavaliselt meestel rinnavähiga patsientidel, kuid sellel võib olla palju kõrvaltoimeid, sealhulgas kuumahood ja impotentsus (võimetus seksuaalvahekorra jaoks piisava erektsiooni saavutamiseks).

Kohalik piirkondlik korduv meessoost rinnavähk

Allpool loetletud ravimeetodite kohta leiate teavet jaotisest Ravivõimaluste ülevaade.

Lokaalselt korduva haigusega (vähk, mis on pärast ravi taastunud piiratud piirkonnas) meestel on ravivõimalused järgmised:

• Kirurgia.

• Kiiritusravi koos keemiaraviga.

Metastaatiline rinnavähk meestel

Metastaatilise rinnavähi (kaugetesse kehaosadesse levinud vähk) ravivõimalused võivad hõlmata järgmist:

Hormoonravi

Meestel, kellel on äsja diagnoositud metastaatiline rinnavähk, mis on hormoonretseptorite suhtes positiivne või kui hormooni retseptori olek pole teada, võib ravi hõlmata järgmist:

• Tamoksifeenravi.

• Aromataasi inhibiitorravi (anastrosool, letrosool või eksemestaan) koos LHRH agonistiga või ilma. Mõnikord tehakse ka tsükliinist sõltuvat kinaasi inhibiitorit (palbotsükliib).

Meestel, kelle kasvajad on hormooniretseptori suhtes positiivsed või hormooniretseptorid pole teada, levivad ainult luudesse või pehmetesse kudedesse ja keda on ravitud tamoksifeeniga, võib ravi hõlmata järgmist:

• Aromataasi inhibiitorravi koos LHRH agonistiga või ilma.

• Muu hormoonravi nagu megestroolatsetaat, östrogeeni või androgeenravi või antiöstrogeenravi nagu fulvestrant.

Suunatud ravi

Meestel, kellel on metastaatiline rinnavähk, mis on hormoonretseptorite suhtes positiivne ja kellele ei ole reageeritud muudele ravimeetoditele, võivad võimalused hõlmata sihipärast ravi, näiteks:

• Trastuzumabi, lapatiniibi, pertuzumabi või mTOR inhibiitorid.

• Antikehade ja ravimite konjugaatravi ado-trastuzumabi emtansiiniga.

• Tsükliinist sõltuv kinaasi inhibiitorravi (palbotsükliib) koos letrosooliga.

HER2 / neu-positiivse metastaatilise rinnavähiga meestel võib ravi hõlmata järgmist:

• Sihipärane ravi nagu trastuzumab, pertuzumab, ado-trastuzumabi emtansiin või lapatiniib.

Keemiaravi

Meestel, kellel on metastaatiline rinnavähk, mis on hormoonretseptori negatiivne, ei ole reageerinud hormoonravile, on levinud teistesse organitesse või põhjustanud sümptomeid, võib ravi hõlmata

• Keemiaravi ühe või mitme ravimiga.

Kirurgia

• Totaalne mastektoomia avatud või valulike rinnakahjustustega meestel. Kiiritusravi võib läbi viia pärast operatsiooni.

• Operatsioon aju või selgroo levinud vähi eemaldamiseks. Kiiritusravi võib läbi viia pärast operatsiooni.

• Operatsioon kopsu levinud vähi eemaldamiseks.

• Operatsioon nõrkade või murdunud luude parandamiseks või toetamiseks. Kiiritusravi võib läbi viia pärast operatsiooni.

• Operatsioon kopsude või südame ümber kogunenud vedeliku eemaldamiseks.

Kiiritusravi

• Luude, aju, seljaaju, rinna või rindkere seinte kiiritusravi sümptomite leevendamiseks ja elukvaliteedi parandamiseks.

• Strontium-89 (radionukliid) vähktõve valu leevendamiseks, mis on levinud luudesse kogu kehas.

Muud ravivõimalused

Muud metastaatilise rinnavähi ravivõimalused on järgmised:

• Uimastiravi bisfosfonaatide või denosumabiga, et vähendada luuhaigusi ja valu, kui vähk on luudesse levinud. (Lisateavet bisfosfonaatide kohta leiate vähivalu kokkuvõttest.)

• Kliinilised uuringud, milles testiti uusi vähivastaseid ravimeid, uusi ravimite kombinatsioone ja uusi raviviise.

Lisateavet meeste rinnavähi kohta

Riikliku vähiinstituudi lisateavet meeste rinnavähi kohta leiate järgmiselt:

• Rinnavähi avaleht

• Rinnavähi jaoks heaks kiidetud ravimid

• Rinnavähi hormoonravi

• Suunatud vähiteraapiad

• Päriliku vähitundlikkuse sündroomide geneetiline testimine

• BRCA mutatsioonid: vähirisk ja geneetiline testimine

Üldist vähiteavet ja muid riikliku vähiinstituudi ressursse leiate järgmiselt:

• Vähist

• Lavastus

• Keemiaravi ja sina: tugi vähihaigetele

• Kiiritusravi ja teie: tugi vähihaigetele

• Vähiga toimetulek

• Küsimused, mida küsida arstilt vähi kohta

• Ellujäänute ja hooldajate jaoks