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Reconstrucción mamaria después de una mastectomía

¿Qué es la reconstrucción mamaria?

Muchas mujeres que se someten a una mastectomía (cirugía para extirpar todo un seno para tratar o prevenir el cáncer de seno) tienen la opción de reconstruir la forma del seno extirpado.

Las mujeres que optan por la reconstrucción de sus senos tienen varias opciones sobre cómo hacerlo. Los senos se pueden reconstruir con implantes (solución salina o silicona). También se pueden reconstruir utilizando tejido autólogo (es decir, tejido de otra parte del cuerpo). A veces, se utilizan tanto implantes como tejido autólogo para reconstruir la mama.

La cirugía para reconstruir las mamas se puede realizar (o comenzar) en el momento de la mastectomía (que se llama reconstrucción inmediata) o se puede realizar después de que las incisiones de la mastectomía hayan sanado y se haya completado la terapia del cáncer de mama (lo que se denomina reconstrucción retrasada) . La reconstrucción retrasada puede ocurrir meses o incluso años después de la mastectomía.

En una etapa final de la reconstrucción mamaria, se pueden volver a crear un pezón y una areola en el seno reconstruido, si no se conservaron durante la mastectomía.

A veces, la cirugía de reconstrucción mamaria incluye cirugía en la otra mama, o contralateral, para que las dos mamas coincidan en tamaño y forma.

¿Cómo utilizan los cirujanos los implantes para reconstruir el pecho de una mujer?

Los implantes se insertan debajo de la piel o el músculo del pecho después de la mastectomía. (La mayoría de las mastectomías se realizan mediante una técnica llamada mastectomía con preservación de la piel, en la que gran parte de la piel de la mama se guarda para su uso en la reconstrucción de la mama).

Los implantes generalmente se colocan como parte de un procedimiento de dos etapas.

• En la primera etapa, el cirujano coloca un dispositivo, llamado expansor de tejido, debajo de la piel que queda después de la mastectomía o debajo del músculo pectoral (1,2). El expansor se llena lentamente con solución salina durante las visitas periódicas al médico después de la cirugía.

• En la segunda etapa, después de que el tejido del tórax se haya relajado y cicatrizado lo suficiente, se retira el expansor y se reemplaza con un implante. El tejido torácico suele estar listo para el implante de 2 a 6 meses después de la mastectomía.

En algunos casos, el implante se puede colocar en el seno durante la misma cirugía que la mastectomía, es decir, no se usa un expansor de tejido para preparar el implante (3).

Los cirujanos utilizan cada vez más un material llamado matriz dérmica acelular como una especie de andamio o "cabestrillo" para soportar los expansores de tejido y los implantes. La matriz dérmica acelular es un tipo de malla que está hecha de piel humana o de cerdo donada que ha sido esterilizada y procesada para eliminar todas las células y eliminar los riesgos de rechazo e infección.

¿Cómo utilizan los cirujanos tejido del propio cuerpo de una mujer para reconstruir la mama?

En la reconstrucción de tejido autólogo, se extrae un trozo de tejido que contiene piel, grasa, vasos sanguíneos y, a veces, músculo de otra parte del cuerpo de la mujer y se utiliza para reconstruir el seno. Esta pieza de tejido se llama colgajo.

Diferentes sitios del cuerpo pueden proporcionar colgajos para la reconstrucción mamaria. Los colgajos que se utilizan para la reconstrucción mamaria a menudo provienen del abdomen o la espalda. Sin embargo, también se pueden extraer del muslo o las nalgas.

Dependiendo de su origen, los colgajos pueden ser pediculados o libres.

• Con un colgajo pediculado, el tejido y los vasos sanguíneos adheridos se mueven juntos a través del cuerpo hasta el área del seno. Debido a que el suministro de sangre al tejido utilizado para la reconstrucción se deja intacto, no es necesario volver a conectar los vasos sanguíneos una vez que se mueve el tejido.

• Con colgajos libres, el tejido se corta para liberarlo de su suministro de sangre. Debe adherirse a nuevos vasos sanguíneos en el área de la mama, mediante una técnica llamada microcirugía. Esto le da a la mama reconstruida un suministro de sangre.

Los colgajos abdominales y traseros incluyen:

• Colgajo DIEP: el tejido proviene del abdomen y contiene solo piel, vasos sanguíneos y grasa, sin el músculo subyacente. Este tipo de colgajo es un colgajo libre.

• Colgajo de latissimus dorsi (LD): el tejido proviene de la parte media y lateral de la espalda. Este tipo de colgajo se pedicula cuando se usa para la reconstrucción mamaria. (Los colgajos LD también se pueden utilizar para otros tipos de reconstrucción).

• Colgajo SIEA (también llamado colgajo SIEP): el tejido proviene del abdomen como en un colgajo DIEP pero incluye un conjunto diferente de vasos sanguíneos. Tampoco implica cortar el músculo abdominal y es un colgajo libre. Este tipo de colgajo no es una opción para muchas mujeres porque los vasos sanguíneos necesarios no son los adecuados o no existen.

• Colgajo TRAM: el tejido proviene de la parte inferior del abdomen como en un colgajo DIEP pero incluye músculo. Puede ser pediculado o gratis.

Los colgajos que se toman del muslo o las nalgas se utilizan en mujeres que han tenido una cirugía abdominal mayor previa o que no tienen suficiente tejido abdominal para reconstruir un seno. Estos tipos de colgajos son colgajos libres. Con estos colgajos, a menudo también se usa un implante para proporcionar suficiente volumen de mama.

• Colgajo IGAP: el tejido proviene de las nalgas y contiene solo piel, vasos sanguíneos y grasa.

• Colgajo PAP: Tejido, sin músculo, que proviene de la parte interna superior del muslo.

• Colgajo SGAP: el tejido proviene de las nalgas como en un colgajo IGAP, pero incluye un conjunto diferente de vasos sanguíneos y contiene solo piel, vasos sanguíneos y grasa.

• Colgajo TUG: tejido, incluido el músculo, que proviene de la parte superior interna del muslo.

En algunos casos, un implante y tejido autólogo se utilizan juntos. Por ejemplo, se puede usar tejido autólogo para cubrir un implante cuando no queda suficiente piel y músculo después de la mastectomía para permitir la expansión y el uso de un implante (1,2).

¿Cómo reconstruyen los cirujanos el pezón y la areola?

Una vez que el tórax se cura de la cirugía de reconstrucción y la posición del montículo mamario en la pared torácica ha tenido tiempo de estabilizarse, un cirujano puede reconstruir el pezón y la areola. Por lo general, el nuevo pezón se crea cortando y moviendo pequeños trozos de piel desde el seno reconstruido hasta el lugar del pezón y dándoles forma en un nuevo pezón. Unos meses después de la reconstrucción del pezón, el cirujano puede volver a crear la areola. Esto generalmente se hace con tinta de tatuaje. Sin embargo, en algunos casos, se pueden tomar injertos de piel de la ingle o el abdomen y colocarlos en el seno para crear una areola en el momento de la reconstrucción del pezón (1).

Algunas mujeres que no se someten a una reconstrucción quirúrgica del pezón pueden considerar obtener una imagen realista de un pezón creado en el seno reconstruido de un artista del tatuaje que se especializa en tatuajes de pezones en 3-D.

Una mastectomía que preserva el pezón y la areola de la mujer, llamada mastectomía con preservación del pezón, puede ser una opción para algunas mujeres, según el tamaño y la ubicación del cáncer de mama y la forma y el tamaño de las mamas (4,5).

¿Qué factores pueden afectar el momento de la reconstrucción mamaria?

Un factor que puede afectar el momento de la reconstrucción mamaria es si la mujer necesitará radioterapia. La radioterapia a veces puede causar problemas de cicatrización de heridas o infecciones en los senos reconstruidos, por lo que algunas mujeres pueden preferir retrasar la reconstrucción hasta que se complete la radioterapia. Sin embargo, debido a las mejoras en las técnicas quirúrgicas y de radiación, la reconstrucción inmediata con un implante sigue siendo una opción para las mujeres que necesitarán radioterapia. La reconstrucción mamaria con tejido autólogo generalmente se reserva para después de la radioterapia, de modo que el tejido mamario y de la pared torácica dañados por la radiación se pueda reemplazar con tejido sano de otra parte del cuerpo.

Otro factor es el tipo de cáncer de mama. Las mujeres con cáncer de mama inflamatorio generalmente requieren una extirpación de piel más extensa. Esto puede hacer que la reconstrucción inmediata sea más desafiante, por lo que se puede recomendar retrasar la reconstrucción hasta después de completar la terapia adyuvante.

Incluso si una mujer es candidata para una reconstrucción inmediata, puede optar por una reconstrucción diferida. Por ejemplo, algunas mujeres prefieren no considerar qué tipo de reconstrucción realizar hasta después de que se hayan recuperado de la mastectomía y el tratamiento adyuvante posterior. Las mujeres que retrasan la reconstrucción (o eligen no someterse al procedimiento en absoluto) pueden usar prótesis mamarias externas, o formas mamarias, para dar la apariencia de mamas.

¿Qué factores pueden afectar la elección del método de reconstrucción mamaria?

Varios factores pueden influir en el tipo de cirugía reconstructiva que elija una mujer. Estos incluyen el tamaño y la forma del seno que se está reconstruyendo, la edad y la salud de la mujer, su historial de cirugías pasadas, los factores de riesgo quirúrgico (por ejemplo, antecedentes de tabaquismo y obesidad), la disponibilidad de tejido autólogo y la ubicación de la tumor en la mama (2,6). Las mujeres que se han sometido a una cirugía abdominal previa pueden no ser candidatas para una reconstrucción con colgajo abdominal.

Cada tipo de reconstrucción tiene factores en los que la mujer debe pensar antes de tomar una decisión. Algunas de las consideraciones más comunes se enumeran a continuación.

Reconstrucción con implantes

Cirugía y recuperación

• Debe quedar suficiente piel y músculo después de la mastectomía para cubrir el implante

• Procedimiento quirúrgico más corto que para la reconstrucción con tejido autólogo; poca pérdida de sangre

• El período de recuperación puede ser más corto que con la reconstrucción autóloga

• Es posible que se necesiten muchas visitas de seguimiento para inflar el expansor e insertar el implante.

Posibles complicaciones

• Infección

• Acumulación de líquido claro que causa una masa o bulto (seroma) dentro de la mama reconstruida (7)

• Acumulación de sangre (hematoma) dentro de la mama reconstruida

• Coágulos de sangre

• Extrusión del implante (el implante atraviesa la piel)

• Rotura del implante (el implante se abre y la solución salina o silicona se filtra al tejido circundante)

• Formación de tejido cicatricial duro alrededor del implante (conocido como contractura)

• La obesidad, la diabetes y el tabaquismo pueden aumentar la tasa de complicaciones

• Posible aumento del riesgo de desarrollar una forma muy rara de cáncer del sistema inmunológico llamada linfoma anaplásico de células grandes (8,9)

Otras Consideraciones

• Puede que no sea una opción para pacientes que previamente se han sometido a radioterapia en el pecho.

• Puede no ser adecuado para mujeres con senos muy grandes.

• No durará toda la vida; Cuanto más tiempo lleva implantes una mujer, más probabilidades hay de que tenga complicaciones y de necesitar sus implantes

eliminado o reemplazado

• Los implantes de silicona pueden sentirse más naturales que los implantes salinos al tacto

• La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) recomienda que las mujeres con implantes de silicona se sometan a exámenes de resonancia magnética periódica para detectar una posible ruptura "silenciosa" de los implantes.

Puede encontrar más información sobre implantes en la página de implantes mamarios de la FDA.

Reconstrucción con tejido autólogo

Cirugía y recuperación

• Procedimiento quirúrgico más largo que para los implantes

• El período de recuperación inicial puede ser más largo que para los implantes

• La reconstrucción con colgajo pediculado suele ser una operación más corta que la reconstrucción con colgajo libre y suele requerir una hospitalización más breve.

• La reconstrucción con colgajo libre es una operación más larga y altamente técnica en comparación con la reconstrucción con colgajo pediculado que requiere un cirujano con experiencia en microcirugía para volver a unir los vasos sanguíneos.

Posibles complicaciones

• Necrosis (muerte) del tejido transferido

• Los coágulos de sangre pueden ser más frecuentes con algunas fuentes de colgajo

• Dolor y debilidad en el sitio de donde se extrajo el tejido del donante

• La obesidad, la diabetes y el tabaquismo pueden aumentar la tasa de complicaciones

Otras Consideraciones

• Puede proporcionar una forma de mama más natural que los implantes

• Puede sentirse más suave y natural al tacto que los implantes.

• Deja una cicatriz en el sitio de donde se extrajo el tejido del donante

• Se puede usar para reemplazar el tejido dañado por la radioterapia.

Todas las mujeres que se someten a una mastectomía por cáncer de mama experimentan diversos grados de entumecimiento de las mamas y pérdida de la sensibilidad (sensación) porque los nervios que proporcionan sensación a la mama se cortan cuando se extrae tejido mamario durante la cirugía. Sin embargo, una mujer puede recuperar algo de sensibilidad a medida que los nervios cortados crecen y se regeneran, y los cirujanos de mama continúan haciendo avances técnicos que pueden salvar o reparar el daño a los nervios.

Cualquier tipo de reconstrucción mamaria puede fallar si la curación no ocurre correctamente. En estos casos, será necesario retirar el implante o colgajo. Si una reconstrucción con implantes falla, una mujer generalmente puede tener una segunda reconstrucción usando un enfoque alternativo.

¿El seguro médico pagará la reconstrucción mamaria?

La Ley de Derechos de Salud y Cáncer de la Mujer de 1998 (WHCRA) es una ley federal que requiere que los planes de salud grupales y las compañías de seguros médicos que ofrecen cobertura de mastectomía también paguen la cirugía reconstructiva después de la mastectomía. Esta cobertura debe incluir todas las etapas de reconstrucción y cirugía para lograr la simetría entre las mamas, las prótesis mamarias y el tratamiento de las complicaciones que resultan de la mastectomía, incluido el linfedema. Más información sobre WHCRA está disponible en el Departamento de Trabajo y los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid.

Algunos planes de salud patrocinados por organizaciones religiosas y algunos planes de salud del gobierno pueden estar exentos de WHCRA. Además, WHCRA no se aplica a Medicare y Medicaid. Sin embargo, Medicare puede cubrir la cirugía de reconstrucción mamaria, así como las prótesis mamarias externas (incluido un sostén posquirúrgico) después de una mastectomía médicamente necesaria.

Los beneficios de Medicaid varían según el estado; una mujer debe comunicarse con la oficina de Medicaid de su estado para obtener información sobre si la reconstrucción mamaria está cubierta y en qué medida.

Una mujer que esté considerando la reconstrucción del seno puede querer discutir los costos y la cobertura del seguro médico con su médico y su compañía de seguros antes de optar por la cirugía. Algunas compañías de seguros requieren una segunda opinión antes de aceptar pagar una cirugía.

¿Qué tipo de atención de seguimiento y rehabilitación se necesita después de la reconstrucción mamaria?

Cualquier tipo de reconstrucción aumenta la cantidad de efectos secundarios que una mujer puede experimentar en comparación con los que se producen después de una mastectomía sola. El equipo médico de una mujer la vigilará de cerca para detectar complicaciones, algunas de las cuales pueden ocurrir meses o incluso años después de la cirugía (1,2,10).

Las mujeres que tienen tejido autólogo o reconstrucción basada en implantes pueden beneficiarse de la fisioterapia para mejorar o mantener el rango de movimiento del hombro o ayudarlas a recuperarse de la debilidad experimentada en el sitio de donde se extrajo el tejido del donante, como la debilidad abdominal (11,12 ). Un fisioterapeuta puede ayudar a una mujer a usar ejercicios para recuperar la fuerza, adaptarse a las nuevas limitaciones físicas y descubrir las formas más seguras de realizar las actividades diarias.

¿La reconstrucción mamaria afecta la capacidad de detectar la recurrencia del cáncer de mama?

Los estudios han demostrado que la reconstrucción mamaria no aumenta las posibilidades de que el cáncer de mama regrese ni dificulta la detección de recurrencia con la mamografía (13).

Las mujeres a las que se les extirpa un seno mediante mastectomía aún se harán mamografías del otro seno. Las mujeres que se han sometido a una mastectomía con conservación de la piel o que tienen un alto riesgo de recurrencia del cáncer de mama pueden hacerse mamografías de la mama reconstruida si se reconstruyó con tejido autólogo. Sin embargo, las mamografías generalmente no se realizan en los senos que se reconstruyen con un implante después de la mastectomía.

Una mujer con un implante mamario debe informar al técnico de radiología sobre su implante antes de hacerse una mamografía. Pueden ser necesarios procedimientos especiales para mejorar la precisión de la mamografía y evitar dañar el implante.

Puede encontrar más información sobre mamografías en la hoja informativa del NCI Mamografías.

¿Cuáles son algunos de los avances en la reconstrucción mamaria después de la mastectomía?

• Cirugía oncoplástica. En general, las mujeres que se someten a tumorectomía o mastectomía parcial por cáncer de mama en etapa inicial no se someten a reconstrucción. Sin embargo, para algunas de estas mujeres, el cirujano puede usar técnicas de cirugía plástica para remodelar la mama en el momento de la cirugía del cáncer. Este tipo de cirugía de conservación de la mama, llamada cirugía oncoplástica, puede utilizar reordenamiento de tejido local, reconstrucción mediante cirugía de reducción mamaria o transferencia de colgajos de tejido. Los resultados a largo plazo de este tipo de cirugía son comparables a los de la cirugía estándar de conservación de la mama (14).

• Injerto autólogo de grasa. Un tipo más nuevo de técnica de reconstrucción mamaria implica la transferencia de tejido graso de una parte del cuerpo (generalmente los muslos, el abdomen o las nalgas) a la mama reconstruida. El tejido graso se recolecta mediante liposucción, se lava y se licúa para que pueda inyectarse en el área de interés. El injerto de grasa se utiliza principalmente para corregir deformidades y asimetrías que pueden aparecer tras la reconstrucción mamaria. A veces también se usa para reconstruir un seno completo. Aunque se ha expresado preocupación por la falta de estudios de resultados a largo plazo, esta técnica se considera segura (1,6).

Referencias seleccionadas

1. Mehrara BJ, Ho AY. Reconstrucción mamaria. En: Harris JR, Lippman ME, Morrow M, Osborne CK, eds. Enfermedades de la mama. 5ª ed. Filadelfia: Wolters Kluwer Health; 2014.
2. Cordeiro PG. Reconstrucción de mama después de una cirugía por cáncer de mama Revista de Medicina de Nueva Inglaterra 2008; 359 (15): 1590–1601. DOI: 10.1056 / NEJMct0802899 Exención de responsabilidad de salida
3. Roostaeian J, Pavone L, Da Lio A, et al. Colocación inmediata de implantes en reconstrucción mamaria: selección de pacientes y resultados. Cirugía Plástica y Reconstructiva 2011; 127 (4): 1407-1416. [Resumen de PubMed]
4. Petit JY, Veronesi U, Lohsiriwat V, et al. Mastectomía con conservación del pezón: ¿merece la pena el riesgo? Nature Reviews Clinical Oncology 2011; 8 (12): 742–747. [Resumen de PubMed]
5. Gupta A, Borgen PI. Mastectomía con preservación total de la piel (preservación del pezón): ¿cuál es la evidencia? Clínicas de Oncología Quirúrgica de América del Norte 2010; 19 (3): 555–566. [Resumen de PubMed]
6. Schmauss D, Machens HG, Harder Y. Reconstrucción mamaria después de una mastectomía. Frontiers in Surgery 2016; 2: 71-80. [Resumen de PubMed]
7. Jordan SW, Khavanin N, Kim JY. Seroma en reconstrucción mamaria protésica. Cirugía plástica y reconstructiva 2016; 137 (4): 1104-1116. [Resumen de PubMed]
8. Gidengil CA, Predmore Z, Mattke S, van Busum K, Kim B. Linfoma anaplásico de células grandes asociado a implantes mamarios: una revisión sistemática. Cirugía Plástica y Reconstructiva 2015; 135 (3): 713-720. [Resumen de PubMed]
9. Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos. Linfoma anaplásico de células grandes (ALCL). Consultado el 31 de agosto de 2016.
10. D'Souza N, Darmanin G, Fedorowicz Z. Reconstrucción inmediata versus tardía después de una cirugía por cáncer de mama. Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas 2011; (7): CD008674. [Resumen de PubMed]
11. Monteiro M. Implicaciones de la fisioterapia tras el procedimiento TRAM. Fisioterapia 1997; 77 (7): 765-770. [Resumen de PubMed]
12. McAnaw MB, Harris KW. El papel de la fisioterapia en la rehabilitación de pacientes con mastectomía y reconstrucción mamaria. Breast Disease 2002; 16: 163-174. [Resumen de PubMed]
13. Agarwal T, Hultman CS. Impacto de la radioterapia y la quimioterapia en la planificación y el resultado de la reconstrucción mamaria. Enfermedad de las mamas. 2002; 16: 37–42. DOI: 10.3233 / BD-2002-16107 Exención de responsabilidad de salida
14. De La Cruz L, Blankenship SA, Chatterjee A, et al. Resultados después de la cirugía oncoplástica conservadora de mama en pacientes con cáncer de mama: una revisión sistemática de la literatura. Annals of Surgical Oncology 2016; 23 (10): 3247-3258. [Resumen de PubMed]

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