Přehled typů / prostaty / hormonální terapie prostaty
Obsah
Hormonální terapie pro rakovinu prostaty
Co jsou mužské pohlavní hormony?
Hormony jsou látky vytvářené žlázami v těle, které fungují jako chemické signály. Ovlivňují působení buněk a tkání na různých místech těla, často dosahují svých cílů cestou krevním řečištěm.
Androgeny (mužské pohlavní hormony) jsou třídou hormonů, které řídí vývoj a udržování mužských vlastností. Testosteron a dihydrotestosteron (DHT) jsou nejhojnější androgeny u mužů. Téměř veškerý testosteron je produkován ve varlatech; malé množství produkují nadledviny. Některé buňky rakoviny prostaty navíc získávají schopnost produkovat testosteron z cholesterolu (1).
Jak hormony stimulují růst rakoviny prostaty?
Androgeny jsou potřebné pro normální růst a funkci prostaty, žlázy v mužském reprodukčním systému, která pomáhá vytvářet sperma. Androgeny jsou také nezbytné pro růst rakoviny prostaty. Androgeny podporují růst normálních i rakovinných buněk prostaty vazbou na a aktivují androgenový receptor, protein, který je exprimován v buňkách prostaty (2). Po aktivaci androgenní receptor stimuluje expresi specifických genů, které způsobují růst buněk prostaty (3).
Na počátku vývoje rakoviny prostaty je zapotřebí relativně vysoké hladiny androgenů, aby mohla růst. Takovým rakovinám prostaty se říká kastrace senzitivní, androgeny závislé nebo androgeny senzitivní, protože léčba, která snižuje hladinu androgenu nebo blokuje androgenní aktivitu, může inhibovat jejich růst.
Rakoviny prostaty léčené léky nebo chirurgickým zákrokem, které blokují androgeny, se nakonec stávají odolné vůči kastraci (nebo kastraci), což znamená, že mohou pokračovat v růstu, i když jsou hladiny androgenu v těle extrémně nízké nebo nedetekovatelné. V minulosti se tyto nádory nazývaly také rezistentní na hormony, nezávislé na androgenu nebo rezistentní na hormony; tyto výrazy se však dnes používají jen zřídka, protože nádory, které se staly rezistentními na kastraci, mohou reagovat na jedno nebo více novějších antiandrogenních léků.
Jaké typy hormonální terapie se používají pro rakovinu prostaty?
Hormonální léčba rakoviny prostaty může blokovat produkci nebo užívání androgenů (4). Aktuálně dostupné léčby tak mohou činit několika způsoby:
- Snížení produkce androgenu ve varlatech
- Blokování působení androgenů v celém těle
- Blokujte produkci androgenu (syntézu) v celém těle
Léčba, která snižuje produkci androgenu ve varlatech, je nejčastěji používanou hormonální terapií pro rakovinu prostaty a prvním typem hormonální terapie, kterou dostává většina mužů s rakovinou prostaty. Tato forma hormonální terapie (nazývaná také androgenní deprivační terapie nebo ADT) zahrnuje:
- Orchiektomie, chirurgický zákrok k odstranění jednoho nebo obou varlat. Odstranění varlat může snížit hladinu testosteronu v krvi o 90 až 95% (5). Tento typ léčby, nazývaný chirurgická kastrace, je trvalý a nevratný. Typ orchiektomie nazývaný subkapsulární orchiektomie odstraňuje pouze tkáň ve varlatech, která produkuje androgeny, spíše než celé varle.
- Léky nazývané agonisté hormonu uvolňujícího luteinizační hormon (LHRH), které zabraňují sekreci hormonu nazývaného luteinizační hormon. Agonisté LHRH, které se někdy nazývají analogy LHRH, jsou syntetické proteiny, které jsou strukturně podobné LHRH a váží se na receptor LHRH v hypofýze. (LHRH je také známý jako hormon uvolňující gonadotropin nebo GnRH, takže agonisté LHRH se také nazývají agonisté GnRH.)
Za normálních okolností, když jsou hladiny androgenu v těle nízké, stimuluje LHRH hypofýzu k produkci luteinizačního hormonu, který zase stimuluje varlata k produkci androgenů. Agonisté LHRH, stejně jako vlastní LHRH v těle, zpočátku stimulují produkci luteinizačního hormonu. Avšak pokračující přítomnost vysokých hladin agonistů LHRH ve skutečnosti způsobuje, že hypofýza přestává produkovat luteinizační hormon, a v důsledku toho nejsou varlata stimulována k produkci androgenů.
Léčba agonistou LHRH se nazývá lékařská kastrace nebo chemická kastrace, protože používá léky k dosažení stejné věci jako chirurgická kastrace (orchiechtomie). Ale na rozdíl od orchiektomie jsou účinky těchto léků na produkci androgenu reverzibilní. Jakmile je léčba zastavena, produkce androgenu se obvykle obnoví.
Agonisté LHRH se podávají injekčně nebo se implantují pod kůži. K léčbě rakoviny prostaty ve Spojených státech jsou schváleni čtyři agonisté LHRH: leuprolid, goserelin, triptorelin a histrelin.
Když pacienti dostanou agonistu LHRH poprvé, může se u nich objevit fenomén zvaný „vzplanutí testosteronu“. K tomuto dočasnému zvýšení hladiny testosteronu dochází, protože agonisté LHRH krátce způsobí, že hypofýza vylučuje extra luteinizační hormon před blokováním jeho uvolňování. Vzplanutí může zhoršit klinické příznaky (například bolest kostí, obstrukce vývodu močovodu nebo močového měchýře a komprese míchy), což může představovat zvláštní problém u mužů s pokročilým karcinomem prostaty. Zvýšení testosteronu je obvykle potlačeno podáváním jiného typu hormonální terapie nazývané antiandrogenní terapie spolu s agonistou LHRH během prvních několika týdnů léčby.
- Léky nazývané antagonisté LHRH, které jsou další formou lékařské kastrace. Antagonisté LHRH (také nazývaní antagonisté GnRH) zabraňují vazbě LHRH na své receptory v hypofýze. Tím se zabrání sekreci luteinizačního hormonu, který zastaví varlata v produkci androgenů. Na rozdíl od agonistů LHRH nezpůsobují antagonisté LHRH vzplanutí testosteronu.
Jeden antagonista LHRH, degarelix, je v současné době schválen k léčbě pokročilého karcinomu prostaty ve Spojených státech. Podává se injekčně.
- Estrogeny (hormony, které podporují ženské pohlavní znaky). Ačkoli estrogeny jsou také schopné inhibovat produkci androgenu ve varlatech, dnes se zřídka používají pro léčbu rakoviny prostaty kvůli jejich vedlejším účinkům.
Léčba, která blokuje působení androgenů v těle (také se nazývá antiandrogenní terapie), se obvykle používá, když ADT přestane fungovat. Mezi takové léčby patří:
- Blokátory androgenních receptorů (nazývané také antagonisté androgenních receptorů), což jsou léky, které soutěží s androgeny o vazbu na androgenní receptor. Soutěžením o vazbu na androgenní receptor tato léčba snižuje schopnost androgenů podporovat růst buněk rakoviny prostaty.
Protože blokátory androgenních receptorů neblokují produkci androgenu, jsou k léčbě rakoviny prostaty používány jen zřídka. Místo toho se používají v kombinaci s ADT (buď orchiektomie nebo agonista LHRH). Použití blokátoru androgenních receptorů v kombinaci s orchiektomií nebo agonistou LHRH se nazývá kombinovaná androgenní blokáda, úplná androgenní blokáda nebo úplná androgenní blokáda.
Blokátory androgenových receptorů, které jsou v USA schváleny k léčbě rakoviny prostaty, zahrnují flutamid, enzalutamid, apalutamid, bikalutamid a nilutamid. Jsou podávány jako pilulky ke spolknutí.
Léčba, která blokuje produkci androgenů v těle, zahrnuje:
- Inhibitory syntézy androgenů, což jsou léky, které zabraňují produkci androgenů samotnými nadledvinkami a buňkami rakoviny prostaty, stejně jako varlaty. Lékařská ani chirurgická kastrace nebrání nadledvinám a buňkám rakoviny prostaty produkovat androgeny. I když množství androgenů, které tyto buňky produkují, je malé, může to stačit na podporu růstu některých druhů rakoviny prostaty.
Inhibitory syntézy androgenu mohou snížit hladinu testosteronu v těle člověka ve větší míře než jakákoli jiná známá léčba. Tyto léky blokují produkci testosteronu inhibicí enzymu nazývaného CYP17. Tento enzym, který se nachází ve tkáních nádorů varlat, nadledvin a prostaty, je nezbytný pro tělo k produkci testosteronu z cholesterolu.
Ve Spojených státech jsou schváleny tři inhibitory syntézy androgenů: abirateronacetát, ketokonazol a aminoglutethimid. Všechny jsou podávány jako pilulky ke spolknutí.
Abirateron-acetát je schválen v kombinaci s prednisonem k léčbě metastatického vysoce rizikového kastračně citlivého karcinomu prostaty a metastatického kastračně rezistentního karcinomu prostaty. Před schválením abirateronu a enzalutamidu se někdy jako léčiva druhé volby pro karcinom prostaty rezistentní na kastraci používaly dva léky schválené pro jiné indikace než rakovina prostaty - ketokonazol a aminoglutethimid.
Jak se hormonální terapie používá k léčbě rakoviny prostaty?
Hormonální terapie může být použita několika způsoby k léčbě rakoviny prostaty, včetně:
Rakovina prostaty v raném stadiu se středním nebo vysokým rizikem recidivy. Muži s počátečním stadiem rakoviny prostaty se středním nebo vysokým rizikem recidivy často dostávají hormonální terapii před, během a / nebo po radiační terapii, nebo mohou dostávat hormonální terapii po prostatektomii (chirurgický zákrok k odstranění prostaty) (6) . Faktory, které se používají k určení rizika recidivy rakoviny prostaty, zahrnují stupeň nádoru (měřeno podle Gleasonova skóre), rozsah, v jakém se nádor rozšířil do okolní tkáně, a to, zda se během operace nacházejí nádorové buňky v blízkých lymfatických uzlinách.
Délka léčby hormonální terapií pro rakovinu prostaty v časném stadiu závisí na riziku recidivy u člověka. U mužů se středně rizikovým karcinomem prostaty se hormonální léčba obvykle podává po dobu 6 měsíců; u mužů s vysoce rizikovým onemocněním se obvykle podává po dobu 18–24 měsíců.
Muži, kteří podstoupí hormonální terapii po prostatektomii, žijí déle bez recidivy než muži, kteří mají prostatektomii samostatně, ale nežijí celkově déle (6). Muži, kteří podstoupili hormonální terapii po externí radiační terapii pro středně nebo vysoce rizikový karcinom prostaty, žijí déle, celkově i bez recidivy, než muži, kteří jsou léčeni samotnou radiační terapií (6, 7). Muži, kteří dostávají hormonální terapii v kombinaci s radiační terapií, také žijí celkově déle než muži, kteří dostávají samotnou radiační terapii (8). Optimální načasování a trvání ADT před a po radiační terapii však nebyly stanoveny (9, 10).
Ukázalo se, že použití hormonální terapie (samotné nebo v kombinaci s chemoterapií) před prostatektomií neprodlužuje přežití a nejedná se o standardní léčbu. Intenzivnější blokování androgenů před prostatektomií je studováno v klinických studiích.
Recidivující / rekurentní rakovina prostaty. Hormonální terapie používaná samostatně je standardní léčbou u mužů, kteří mají recidivu rakoviny prostaty, jak dokumentují CT, MRI nebo kostní sken po léčbě radiační terapií nebo prostatektomií. terapie se někdy doporučuje u mužů, kteří mají „biochemickou“ recidivu - vzestup hladiny prostatického specifického antigenu (PSA) po primární lokální léčbě chirurgickým zákrokem nebo ozařováním - zvláště pokud se hladina PSA zdvojnásobí za méně než 3 měsíce a rakovina se nezvýší šíření.
Randomizovaná klinická studie u mužů s biochemickou recidivou po prostatektomii zjistila, že u mužů, kteří podstoupili antiandrogenní terapii plus radiační léčbu, byla menší pravděpodobnost vzniku metastáz nebo úmrtí na rakovinu prostaty nebo celkově než u mužů, kteří měli placebo plus záření (11). Zdá se však, že pacienti s nižšími hodnotami PSA nemají prospěch z přidání hormonální terapie k ozařování. Další nedávná klinická studie ukázala, že u mužů se stoupajícími hladinami PSA po primární lokální terapii, kteří měli vysoké riziko metastáz, ale neměli žádné známky metastatického onemocnění, nebyla chemoterapie docetaxelem k ADT lepší než ADT, pokud jde o několik ukazatelů přežití ( 12).
Pokročilý nebo metastatický karcinom prostaty. Hormonální terapie používaná samostatně je standardní léčbou u mužů, u kterých se zjistí, že mají metastatické onemocnění (tj. Onemocnění, které se rozšířilo do dalších částí těla) při první diagnostice rakoviny prostaty (13). Klinické studie ukázaly, že tito muži přežívají déle při léčbě ADT plus abirateron / prednison, enzalutamid nebo apalutamid než při léčbě samotným ADT (14–17). Protože však hormonální terapie může mít značné vedlejší účinky, někteří muži raději neužívají hormonální terapii, dokud se neobjeví příznaky.
První výsledky studie sponzorované NCI, kterou provedly dvě kooperativní skupiny pro rakovinu - Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) a American College of Radiology Imaging Network (ACRIN) - naznačovaly, že muži s metastatickým karcinomem prostaty citlivým na hormony, kteří dostávají chemoterapeutický lék docetaxel na začátku standardní hormonální terapie žije déle než muži, kteří dostávají samotnou hormonální terapii. Zdálo se, že z časného přidání docetaxelu nejvíce těží muži s nejrozsáhlejším metastatickým onemocněním. Tato zjištění byla nedávno potvrzena delším sledováním (18).
Zmírnění příznaků. Hormonální terapie se někdy používá samostatně k úlevě nebo prevenci lokálních příznaků u mužů s lokalizovaným karcinomem prostaty, kteří nejsou kandidáty na operaci nebo radiační terapii (19). Mezi takové muže patří lidé s omezenou délkou života, pacienti s lokálně pokročilými nádory a / nebo muži s jinými vážnými zdravotními problémy.
Povolit automatické obnovování komentářů