Fitxa tècnica de tipus / pròstata / teràpia-hormonal-teràpia
Continguts
Teràpia hormonal per al càncer de pròstata
Què són les hormones sexuals masculines?
Les hormones són substàncies produïdes per les glàndules del cos que funcionen com a senyals químics. Afecten les accions de les cèl·lules i els teixits en diversos llocs del cos, sovint arriben als seus objectius viatjant pel torrent sanguini.
Els andrògens (hormones sexuals masculines) són una classe d’hormones que controlen el desenvolupament i el manteniment de les característiques masculines. La testosterona i la dihidrotestosterona (DHT) són els andrògens més abundants en els homes. Gairebé tota la testosterona es produeix als testicles; les glàndules suprarenals produeixen una petita quantitat. A més, algunes cèl·lules del càncer de pròstata adquireixen la capacitat de produir testosterona a partir del colesterol (1).
Com estimulen les hormones el creixement del càncer de pròstata?
Els andrògens són necessaris per al creixement i la funció normals de la pròstata, una glàndula del sistema reproductor masculí que ajuda a fabricar el semen. Els andrògens també són necessaris perquè creixin els càncers de pròstata. Els andrògens afavoreixen el creixement de cèl·lules de pròstata normals i canceroses mitjançant la unió i l’activació del receptor d’andrògens, una proteïna que s’expressa a les cèl·lules de la pròstata (2). Un cop activat, el receptor d’andrògens estimula l’expressió de gens específics que fan créixer les cèl·lules de la pròstata (3).
Al començament del seu desenvolupament, els càncers de pròstata necessiten nivells relativament alts d’andrògens per créixer. Aquests càncers de pròstata s’anomenen sensibles a la castració, dependents dels andrògens o sensibles als andrògens, ja que els tractaments que disminueixen els nivells d’andrògens o bloquegen l’activitat dels andrògens poden inhibir el seu creixement.
Els càncers de pròstata tractats amb medicaments o cirurgia que bloquegen els andrògens acaben convertint-se en resistents a la castració (o castració), cosa que significa que poden continuar creixent fins i tot quan els nivells d’andrògens al cos són extremadament baixos o indetectables. En el passat, aquests tumors també es deien resistents a l'hormona, independents dels andrògens o hormones refractaris; tanmateix, aquests termes rarament s’utilitzen ara perquè els tumors que s’han convertit en resistents a la castració poden respondre a un o més dels nous fàrmacs antiandrògens.
Quins tipus de teràpia hormonal s’utilitza per al càncer de pròstata?
La teràpia hormonal per al càncer de pròstata pot bloquejar la producció o l’ús d’andrògens (4). Els tractaments disponibles actualment poden fer-ho de diverses maneres:
- Reducció de la producció d'andrògens pels testicles
- Bloqueig de l’acció dels andrògens a tot el cos
- Bloquejar la producció d’andrògens (síntesi) a tot el cos
Els tractaments que redueixen la producció d’andrògens pels testicles són les teràpies hormonals més utilitzades per al càncer de pròstata i el primer tipus de teràpia hormonal que reben la majoria d’homes amb càncer de pròstata. Aquesta forma de teràpia hormonal (també anomenada teràpia de privació d'andrògens o ADT) inclou:
- Orquiectomia, un procediment quirúrgic per eliminar un o ambdós testicles. L’eliminació dels testicles pot reduir el nivell de testosterona a la sang entre un 90 i un 95% (5). Aquest tipus de tractament, anomenat castració quirúrgica, és permanent i irreversible. Un tipus d’orquiectomia anomenada orquiectomia subcapsular elimina només el teixit dels testicles que produeix andrògens, en lloc de tot el testicle.
- Medicaments anomenats agonistes de l’hormona alliberadora d’hormones luteïnitzants (LHRH), que impedeixen la secreció d’una hormona anomenada hormona luteïnitzant. Els agonistes de LHRH, que de vegades s’anomenen anàlegs de LHRH, són proteïnes sintètiques que són estructuralment similars a LHRH i s’uneixen al receptor LHRH de la glàndula pituïtària. (LHRH també es coneix com hormona alliberadora de gonadotropines o GnRH, de manera que els agonistes de LHRH també es diuen agonistes de GnRH).
Normalment, quan els nivells d’andrògens al cos són baixos, la LHRH estimula la hipòfisi a produir hormona luteïnitzant, que al seu torn estimula els testicles a produir andrògens. Els agonistes de la LHRH, com la pròpia LHRH del cos, inicialment estimulen la producció d’hormona luteïnitzant. Tanmateix, la presència continuada d’alts nivells d’agonistes de LHRH fa que la glàndula pituïtària deixi de produir hormona luteïnitzant i, com a resultat, els testicles no s’estimulen per produir andrògens.
El tractament amb un agonista de LHRH s’anomena castració mèdica o castració química perquè utilitza fàrmacs per aconseguir el mateix que la castració quirúrgica (orquiectomia). Però, a diferència de l’orquiectomia, els efectes d’aquests medicaments sobre la producció d’andrògens són reversibles. Un cop aturat el tractament, normalment es reprèn la producció d’andrògens.
Els agonistes de LHRH s’administren per injecció o s’implanten sota la pell. Quatre agonistes de LHRH estan aprovats per tractar el càncer de pròstata als Estats Units: leuprolida, goserelina, triptorelina i histrelina.
Quan els pacients reben un agonista de LHRH per primera vegada, poden experimentar un fenomen anomenat "brot de testosterona". Aquest augment temporal del nivell de testosterona es produeix perquè els agonistes de LHRH causen breument que la glàndula pituïtària segregui hormona luteïnitzant addicional abans de bloquejar-ne l'alliberament. La flamarada pot empitjorar els símptomes clínics (per exemple, dolor ossi, obstrucció de la sortida de l’urèter o la bufeta i compressió de la medul·la espinal), que poden ser un problema particular en homes amb càncer de pròstata avançat. L’augment de la testosterona sol contrarestar-se donant un altre tipus de teràpia hormonal anomenada teràpia antiandrògena juntament amb un agonista de LHRH durant les primeres setmanes de tractament.
- Fàrmacs anomenats antagonistes de la LHRH, que són una altra forma de castració mèdica. Els antagonistes de LHRH (també anomenats antagonistes de GnRH) impedeixen que la LHRH s’uneixi als seus receptors de la hipòfisi. D’aquesta manera s’evita la secreció d’hormona luteïnitzant, que impedeix als testicles produir andrògens. A diferència dels agonistes de LHRH, els antagonistes de LHRH no provoquen un brot de testosterona.
Un antagonista de la LHRH, degarelix, està aprovat actualment per tractar el càncer de pròstata avançat als Estats Units. Es dóna per injecció.
- Els estrògens (hormones que promouen les característiques sexuals femenines). Tot i que els estrògens també són capaços d’inhibir la producció d’andrògens pels testicles, poques vegades s’utilitzen en el tractament del càncer de pròstata a causa dels seus efectes secundaris.
Els tractaments que bloquegen l’acció dels andrògens en el cos (també anomenats teràpies antiandrògenes) s’utilitzen normalment quan l’ADT deixa de funcionar. Aquests tractaments inclouen:
- Els bloquejadors del receptor d’andrògens (també anomenats antagonistes del receptor d’andrògens), que són fàrmacs que competeixen amb els andrògens per unir-se al receptor d’andrògens. En competir per unir-se al receptor d’andrògens, aquests tractaments redueixen la capacitat dels andrògens per promoure el creixement de les cèl·lules del càncer de pròstata.
Com que els bloquejadors de receptors d’andrògens no bloquegen la producció d’andrògens, poques vegades s’utilitzen sols per tractar el càncer de pròstata. En lloc d’això, s’utilitzen en combinació amb ADT (ja sigui orquiectomia o agonista de LHRH). L'ús d'un bloquejador de receptors d'andrògens en combinació amb orquiectomia o un agonista de LHRH s'anomena bloqueig combinat d'andrògens, bloqueig complet d'andrògens o bloqueig total d'andrògens.
Entre els bloquejadors de receptors d’andrògens aprovats als Estats Units per tractar el càncer de pròstata hi ha la flutamida, l’enzalutamida, l’apalutamida, la bicalutamida i la nilutamida. Es donen com a pastilles per empassar.
Els tractaments que bloquegen la producció d'andrògens a tot el cos inclouen:
- Inhibidors de la síntesi d’andrògens, que són fàrmacs que impedeixen la producció d’andrògens per les pròpies glàndules suprarenals i les pròpies cèl·lules cancerígenes de la pròstata, així com pels testicles. Ni la castració mèdica ni quirúrgica impedeix que les glàndules suprarenals i les cèl·lules del càncer de pròstata produeixin andrògens. Tot i que les quantitats d’andrògens que produeixen aquestes cèl·lules són petites, poden ser suficients per afavorir el creixement d’alguns càncers de pròstata.
Els inhibidors de la síntesi d'andrògens poden reduir els nivells de testosterona en el cos d'un home en major mesura que qualsevol altre tractament conegut. Aquests fàrmacs bloquegen la producció de testosterona inhibint un enzim anomenat CYP17. Aquest enzim, que es troba als teixits tumorals testiculars, suprarenals i de pròstata, és necessari perquè el cos produeixi testosterona a partir del colesterol.
Als Estats Units s’aproven tres inhibidors de la síntesi d’andrògens: acetat d’abiraterona, ketoconazol i aminoglutetimida. Tots es donen com a pastilles per empassar.
L’acetat d’abiraterona s’aprova en combinació amb prednisona per tractar el càncer de pròstata sensible a la castració amb alt risc metastàtic i el càncer de pròstata resistent a la castració metastàtic. Abans de l’aprovació de l’abiraterona i l’enzalutamida, dos medicaments aprovats per a indicacions diferents del càncer de pròstata - el ketoconazol i l’aminoglutetimida - de vegades s’utilitzaven fora de l’etiqueta com a tractaments de segona línia per al càncer de pròstata resistent a la castració.
Com s’utilitza la teràpia hormonal per tractar el càncer de pròstata?
La teràpia hormonal es pot utilitzar de diverses maneres per tractar el càncer de pròstata, incloent:
Càncer de pròstata en fase inicial amb un risc intermedi o alt de recurrència. Els homes amb càncer de pròstata en fase inicial que presenten un risc intermedi o alt de recurrència sovint reben teràpia hormonal abans, durant i / o després de la radioteràpia, o poden rebre teràpia hormonal després de la prostatectomia (cirurgia per eliminar la glàndula prostàtica) (6) . Els factors que s’utilitzen per determinar el risc de recurrència del càncer de pròstata inclouen el grau del tumor (mesurat per la puntuació de Gleason), la mesura en què el tumor s’ha estès al teixit circumdant i si les cèl·lules tumorals es troben als ganglis limfàtics propers durant la cirurgia.
La durada del tractament amb teràpia hormonal per al càncer de pròstata en fase inicial depèn del risc de recurrència de l’home. Per als homes amb càncer de pròstata de risc intermedi, la teràpia hormonal es fa generalment durant 6 mesos; per als homes amb malaltia d'alt risc, generalment es dóna durant 18-24 mesos.
Els homes que tenen teràpia hormonal després de la prostatectomia viuen més temps sense que es repeteixin els homes que només tenen prostatectomia, però en general no viuen més (6). Els homes que reben teràpia hormonal després de la radioteràpia de feix extern per al càncer de pròstata de risc intermedi o d’alt risc viuen més temps, tant en general com sense recurrència, que els homes que són tractats només amb radioteràpia (6, 7) Els homes que reben teràpia hormonal en combinació amb radioteràpia també viuen més temps en general que els homes que reben solament radioteràpia (8). Tanmateix, no s’ha establert el moment i la durada òptims de l’ADT, abans i després de la radioteràpia (9, 10).
No s’ha demostrat que l’ús de la teràpia hormonal (sola o en combinació amb quimioteràpia) abans de la prostatectomia prolonga la supervivència i no és un tractament estàndard. En assaigs clínics s’estudia un bloqueig androgènic més intens abans de la prostatectomia.
Càncer de pròstata recaigut / recurrent. La teràpia hormonal que s’utilitza sola és el tractament estàndard per als homes que tenen una recidiva del càncer de pròstata, tal com es documenta mitjançant TC, ressonància magnètica o exploració òssia després del tractament amb radioteràpia o prostatectomia. la teràpia de vegades es recomana a homes que tinguin una recurrència "bioquímica" (un augment del nivell d'antigen específic de la pròstata (PSA) després d'un tractament local primari amb cirurgia o radiació), especialment si el nivell de PSA es duplica en menys de 3 mesos i el càncer no propagació.
Un assaig clínic aleatori entre homes amb recurrència bioquímica després de la prostatectomia va trobar que els homes que tenien teràpia antiandrògena més tractament amb radioteràpia eren menys propensos a desenvolupar metàstasis o moren per càncer de pròstata o, en general, que els homes que tenien placebo més radiació (11). Tot i això, els pacients amb valors de PSA més baixos no semblaven beneficiar-se de l’addició de teràpia hormonal a la radiació. Un altre assaig clínic recent va demostrar que per als homes amb nivells de PSA creixents després de la teràpia local primària que tenien un alt risc de metàstasi però que no tenien evidència de malaltia metastàtica, afegir quimioteràpia amb docetaxel a l’ADT no era superior a l’ADT en termes de diverses mesures de supervivència ( 12).
Càncer de pròstata avançat o metastàtic. La teràpia hormonal que s’utilitza sola és el tractament estàndard per als homes que es troben amb malaltia metastàtica (és a dir, malaltia que s’ha estès a altres parts del cos) quan es diagnostica per primer cop el seu càncer de pròstata (13). Els assaigs clínics han demostrat que aquests homes sobreviuen més temps quan es tracten amb ADT més abiraterona / prednisona, enzalutamida o apalutamida que quan es tracta només amb ADT (14-17). Tanmateix, atès que la teràpia hormonal pot tenir efectes secundaris substancials, alguns homes prefereixen no prendre la teràpia hormonal fins que es desenvolupin els símptomes.
Els primers resultats d’un assaig patrocinat per NCI realitzat per dos grups cooperatius contra el càncer, el Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) i el American College of Radiology Imaging Network (ACRIN), van suggerir que els homes amb càncer de pròstata metastàtic sensible a les hormones que rebin el medicament de quimioteràpia docetaxel al començament de la teràpia hormonal estàndard viu més temps que els homes que reben sols la teràpia hormonal. Els homes amb la malaltia metastàtica més extensa semblaven beneficiar-se més de l’addició primerenca de docetaxel. Aquests resultats es van confirmar recentment amb un seguiment més llarg (18).
Pal·liació dels símptomes. De vegades, la teràpia hormonal s’utilitza sola per pal·liar o prevenir símptomes locals en homes amb càncer de pròstata localitzat que no són candidats a la cirurgia o radioteràpia (19). Aquests homes inclouen aquells amb una esperança de vida limitada, aquells amb tumors avançats localment i / o aquells amb altres afeccions de salut greus.
Activa l'actualització automàtica de comentaris