Tipus / mama / reconstrucció-fitxa tècnica

Reconstrucció mamària després de la mastectomia

Què és la reconstrucció mamària?

Moltes dones que tenen una mastectomia (cirurgia per extirpar tot un pit per tractar o prevenir el càncer de mama) tenen l'opció de reconstruir la forma del pit extret.

Les dones que opten per reconstruir els seus pits tenen diverses opcions sobre com es pot fer. Es poden reconstruir els pits mitjançant implants (salins o de silicona). També es poden reconstruir utilitzant teixits autòlegs (és a dir, teixits d’altres llocs del cos). De vegades, tant els implants com el teixit autòleg s’utilitzen per reconstruir el pit.

La cirurgia per reconstruir els pits es pot fer (o iniciar) en el moment de la mastectomia (que s’anomena reconstrucció immediata) o es pot fer després que les incisions de la mastectomia s’hagin curat i s’hagi completat la teràpia del càncer de mama (que s’anomena reconstrucció retardada) . La reconstrucció endarrerida pot passar mesos o fins i tot anys després de la mastectomia.

En una etapa final de la reconstrucció mamària, es pot tornar a crear un mugró i una areola al pit reconstruït, si no es conservaven durant la mastectomia.

De vegades, la cirurgia de reconstrucció mamària inclou una cirurgia de l'altra mama o contralateral, de manera que els dos pits coincideixin en mida i forma.

Com fan servir els cirurgians els implants per reconstruir el pit de la dona?

Els implants s’insereixen sota la pell o el múscul del pit després de la mastectomia. (La majoria de les mastectomies es realitzen mitjançant una tècnica anomenada mastectomia que estalvia la pell, en la qual es guarda gran part de la pell de la mama per utilitzar-la en la reconstrucció de la mama.)

Els implants se solen col·locar com a part d’un procediment en dues etapes.

• En la primera fase, el cirurgià col·loca un dispositiu, anomenat expansor de teixits, sota la pell que queda després de la mastectomia o sota el múscul del pit (1,2). L'expansor s'omple lentament de solució salina durant les visites periòdiques al metge després de la cirurgia.

• En la segona etapa, després que el teixit toràcic s’hagi relaxat i cicatritzat prou, l’extensor s’elimina i es substitueix per un implant. El teixit toràcic sol estar preparat per a l’implant de 2 a 6 mesos després de la mastectomia.

En alguns casos, l’implant es pot col·locar a la mama durant la mateixa cirurgia que la mastectomia, és a dir, no s’utilitza un expansor de teixits per preparar-lo (3).

Els cirurgians utilitzen cada vegada més un material anomenat matriu dèrmica acel·lular com una mena de bastida o "fona" per donar suport als expansors i implants de teixits. La matriu dèrmica acel·lular és un tipus de malla que es fa a partir de pell humana o de porc donada que s’ha esterilitzat i processat per eliminar totes les cèl·lules i eliminar els riscos de rebuig i infecció.

Com fan servir els cirurgians els teixits del propi cos de la dona per reconstruir el pit?

En la reconstrucció de teixits autòlegs, un tros de teixit que conté pell, greixos, vasos sanguinis i, de vegades, múscul es pren d’altres llocs del cos de la dona i s’utilitza per reconstruir el pit. Aquest tros de teixit s’anomena solapa.

Diferents llocs del cos poden proporcionar solapes per a la reconstrucció mamària. Les solapes que s’utilitzen per a la reconstrucció mamària provenen sovint de l’abdomen o de l’esquena. Tot i això, també es poden treure de la cuixa o les natges.

Depenent de la seva font, les solapes poden ser pediculades o lliures.

• Amb una solapa pediculada, el teixit i els vasos sanguinis units es mouen junts a través del cos fins a la zona del pit. Com que el subministrament de sang al teixit utilitzat per a la reconstrucció es deixa intacte, no cal tornar a connectar els vasos sanguinis un cop es mou el teixit.

• Amb solapes lliures, el teixit es retalla del subministrament de sang. Cal unir-lo als nous vasos sanguinis de la zona mamària, mitjançant una tècnica anomenada microcirurgia. Això proporciona a la mama reconstruïda un subministrament de sang.

Les solapes abdominals i posteriors inclouen:

• Solapa DIEP: el teixit prové de l’abdomen i només conté pell, vasos sanguinis i greixos, sense el múscul subjacent. Aquest tipus de solapa és una solapa lliure.

• Solapa Latissimus dorsi (LD): el teixit prové de la part central i lateral de l’esquena. Aquest tipus de solapa es pedicula quan s’utilitza per a la reconstrucció mamària. (Les solapes LD també es poden utilitzar per a altres tipus de reconstrucció.)

• Solapa SIEA (també anomenada solapa SIEP): el teixit prové de l’abdomen com en un solapa DIEP però inclou un conjunt diferent de vasos sanguinis. Tampoc no implica tallar el múscul abdominal i és un solapa lliure. Aquest tipus de solapa no és una opció per a moltes dones perquè els vasos sanguinis necessaris no són adequats o no existeixen.

• Solapa TRAM: el teixit prové de la part inferior de l’abdomen com en un solapa DIEP però inclou múscul. Es pot pedicular o lliure.

Les solapes extretes de la cuixa o les natges s’utilitzen per a dones que han tingut una cirurgia abdominal major prèvia o que no tenen prou teixit abdominal per reconstruir un pit. Aquest tipus de solapes són solapes lliures. Amb aquestes solapes també s’utilitza un implant per proporcionar un volum mamari suficient.

• Solapa IGAP: el teixit prové de les natges i només conté pell, vasos sanguinis i greixos.

• Solapa PAP: teixit, sense múscul, que prové de la part superior de la cuixa interna.

• Solapa SGAP: el teixit prové de les natges com en un solapa IGAP, però inclou un conjunt diferent de vasos sanguinis i només conté pell, vasos sanguinis i greixos.

• Solapa TUG: teixit, inclòs el múscul, que prové de la part superior de la cuixa interna.

En alguns casos, s’utilitzen conjuntament un implant i un teixit autòleg. Per exemple, es pot utilitzar teixit autòleg per cobrir un implant quan no queda prou pell i múscul després de la mastectomia per permetre l'expansió i l'ús d'un implant (1,2).

Com reconstrueixen els cirurgians el mugró i l’areola?

Després que el pit es cura de la cirurgia de reconstrucció i la posició del túmul mamari a la paret del pit ha tingut temps d’estabilitzar-se, un cirurgià pot reconstruir el mugró i l’areola. Normalment, el nou mugró es crea tallant i movent petits trossos de pell del pit reconstruït al lloc del mugró i donant-los forma de nou mugró. Pocs mesos després de la reconstrucció del mugró, el cirurgià pot recrear l’areola. Normalment es fa amb tinta de tatuatge. No obstant això, en alguns casos, els empelts de la pell es poden treure de l'engonal o de l'abdomen i fixar-se al pit per crear una arèola en el moment de la reconstrucció del mugró (1).

Algunes dones que no tenen reconstrucció quirúrgica del mugró poden plantejar-se una imatge realista d’un mugró creat al pit reconstruït d’un tatuador especialitzat en el tatuatge del mugró en 3D.

Una mastectomia que conserva el propi mugró i l’areola de la dona, anomenada mastectomia que estalvia mugrons, pot ser una opció per a algunes dones, segons la mida i la ubicació del càncer de mama i la forma i mida dels pits (4,5).

Quins factors poden afectar el moment de la reconstrucció mamària?

Un factor que pot afectar el moment de la reconstrucció mamària és si una dona necessitarà radioteràpia. La radioteràpia de vegades pot causar problemes de curació de ferides o infeccions en pits reconstruïts, de manera que algunes dones poden preferir retardar la reconstrucció fins que es completi la radioteràpia. No obstant això, a causa de les millores en les tècniques quirúrgiques i de radiació, la reconstrucció immediata amb un implant sol ser una opció per a les dones que necessitaran radioteràpia. La reconstrucció mamària de teixits autòlegs generalment es reserva per a després de la radioteràpia, de manera que el teixit de la paret mamària i toràcica danyat per la radiació es pot substituir per un teixit sa d’altres parts del cos.

Un altre factor és el tipus de càncer de mama. Les dones amb càncer de mama inflamatori solen requerir una extirpació de la pell més extensa. Això pot fer que la reconstrucció immediata sigui més difícil, de manera que es pot recomanar que la reconstrucció s’endarrereixi fins que finalitzi la teràpia adjuvant.

Fins i tot si una dona és candidata a la reconstrucció immediata, pot optar per la reconstrucció retardada. Per exemple, algunes dones prefereixen no considerar quin tipus de reconstrucció han de tenir fins després de recuperar-se de la mastectomia i del tractament adjuvant posterior. Les dones que retarden la reconstrucció (o opten per no sotmetre’s a cap procediment) poden utilitzar pròtesis mamàries externes o formes mamàries per donar l’aspecte dels pits.

Quins factors poden afectar l’elecció del mètode de reconstrucció mamària?

Diversos factors poden influir en el tipus de cirurgia reconstructiva que tria una dona. Aquests inclouen la mida i la forma del pit que s’està reconstruint, l’edat i la salut de la dona, el seu historial de cirurgies passades, els factors de risc quirúrgic (per exemple, la història del tabaquisme i l’obesitat), la disponibilitat de teixit autòleg i la ubicació del tumor al pit (2,6). És possible que les dones que han tingut una cirurgia abdominal passada no siguin candidates a una reconstrucció de flaps basats en l’abdomen.

Cada tipus de reconstrucció té factors que una dona hauria de pensar abans de prendre una decisió. A continuació s’enumeren algunes de les consideracions més habituals.

Reconstrucció amb implants

Cirurgia i recuperació

• Després de la mastectomia, s’ha de quedar prou pell i múscul per cobrir l’implant

• Procediment quirúrgic més curt que per a la reconstrucció amb teixit autòleg; poca pèrdua de sang

• El període de recuperació pot ser inferior al de la reconstrucció autòloga

• És possible que siguin necessàries moltes visites de seguiment per inflar l'expansor i inserir l'implant

Possibles complicacions

• Infecció

• Acumulació de líquid clar que provoca una massa o un grumoll (seroma) a la mama reconstruïda (7)

• Agrupació de sang (hematoma) dins del pit reconstruït

• Coàguls de sang

• Extrusió de l’implant (l’implant es trenca a través de la pell)

• Trencament de l’implant (l’implant es trenca i salina o silicona es filtren al teixit circumdant)

• Formació de teixit cicatricial dur al voltant de l’implant (coneguda com a contractura)

• L’obesitat, la diabetis i el tabaquisme poden augmentar la taxa de complicacions

• Possible augment del risc de desenvolupar una forma molt rara de càncer del sistema immunitari anomenat limfoma anaplàsic de cèl·lules grans (8,9)

Altres consideracions

• Pot no ser una opció per als pacients que prèviament han estat sotmesos a radioteràpia al tòrax

• Pot no ser adequat per a dones amb pits molt grans

• No durarà tota la vida; com més temps té una dona amb implants, més probabilitats té de complicacions i de necessitat de fer-ne els implants

eliminat o substituït

• Els implants de silicona poden semblar més naturals que els implants salins al tacte

• L’Administració d’aliments i medicaments (FDA) recomana que les dones amb implants de silicona se sotmetin a proves periòdiques de ressonància magnètica per detectar possibles ruptures “silencioses” dels implants

Podeu trobar més informació sobre els implants a la pàgina sobre implants mamaris de la FDA.

Reconstrucció amb teixit autòleg

Cirurgia i recuperació

• Procediment quirúrgic més llarg que per als implants

• El període inicial de recuperació pot ser més llarg que per als implants

• La reconstrucció de solapa pediculada sol ser una operació més curta que la reconstrucció de solapa lliure i sol requerir una hospitalització més curta

• La reconstrucció de solapa lliure és una operació més llarga i altament tècnica en comparació amb la reconstrucció de solapa pediculada que requereix un cirurgià amb experiència en microcirurgia per tornar a fixar els vasos sanguinis

Possibles complicacions

• Necrosi (mort) del teixit transferit

• Els coàguls de sang poden ser més freqüents amb algunes fonts de solapa

• Dolor i debilitat al lloc del qual es va treure el teixit donant

• L’obesitat, la diabetis i el tabaquisme poden augmentar la taxa de complicacions

Altres consideracions

• Pot proporcionar una forma de pit més natural que els implants

• Pot semblar més suau i més natural al tacte que els implants

• Deixa una cicatriu al lloc des d’on s’ha extret el teixit donant

• Es pot utilitzar per substituir teixits que han estat danyats per radioteràpia

Totes les dones sotmeses a mastectomia per càncer de mama experimenten diferents graus d’entumiment mamari i pèrdua de sensació (sensació) perquè els nervis que proporcionen sensació al pit es tallen quan s’elimina el teixit mamari durant la cirurgia. No obstant això, una dona pot recuperar certa sensació a mesura que els nervis tallats creixen i es regeneren i els cirurgians de mama continuen fent avenços tècnics que poden estalviar o reparar danys als nervis.

Qualsevol tipus de reconstrucció mamària pot fallar si la curació no es produeix correctament. En aquests casos, s’haurà d’eliminar l’implant o la solapa. Si falla una reconstrucció implantària, una dona sol tenir una segona reconstrucció mitjançant un enfocament alternatiu.

Pagarà l’assegurança mèdica la reconstrucció mamària?

La Llei de drets sobre la salut i el càncer de les dones de 1998 (WHCRA) és una llei federal que exigeix ​​que els plans de salut del grup i les companyies d'assegurances mèdiques que ofereixen cobertura de mastectomia també paguin la cirurgia reconstructiva després de la mastectomia. Aquesta cobertura ha d’incloure totes les etapes de la reconstrucció i la cirurgia per aconseguir la simetria entre els pits, les pròtesis mamàries i el tractament de les complicacions derivades de la mastectomia, inclòs el limfedema. Podeu obtenir més informació sobre WHCRA al Departament de Treball i als Centres de serveis de Medicare i Medicaid.

Alguns plans de salut patrocinats per organitzacions religioses i alguns plans governamentals de salut poden estar exempts de WHCRA. A més, WHCRA no s'aplica a Medicare i Medicaid. No obstant això, Medicare pot cobrir una cirurgia de reconstrucció mamària, així com pròtesis externes de mama (inclòs un sostenidor postquirúrgic) després d'una mastectomia mèdicament necessària.

Els beneficis de Medicaid varien segons l’estat; una dona hauria de contactar amb la seva oficina estatal de Medicaid per obtenir informació sobre si i fins a quin punt es cobreix la reconstrucció mamària.

Una dona que tingui en compte la reconstrucció mamària potser voldrà discutir els costos i la cobertura de l’assegurança mèdica amb el seu metge i la seva companyia d’assegurances abans de triar la cirurgia. Algunes companyies d'assegurances requereixen una segona opinió abans que acceptin pagar una cirurgia.

Quin tipus de cura de seguiment i rehabilitació es necessiten després de la reconstrucció mamària?

Qualsevol tipus de reconstrucció augmenta el nombre d’efectes secundaris que pot experimentar una dona en comparació amb els que es produeixen només després d’una mastectomia. L’equip mèdic d’una dona la vigilarà de prop per detectar complicacions, algunes de les quals poden produir-se mesos o fins i tot anys després de la cirurgia (1,2,10).

Les dones que tinguin teixit autòleg o reconstrucció basada en implants poden beneficiar-se de la fisioteràpia per millorar o mantenir el rang de moviment de les espatlles o ajudar-les a recuperar-se de la debilitat experimentada al lloc del qual es va prendre el teixit donant, com ara la debilitat abdominal (11,12 ). Un fisioterapeuta pot ajudar a una dona a utilitzar exercicis per recuperar la força, adaptar-se a les noves limitacions físiques i esbrinar les maneres més segures de realitzar activitats quotidianes.

La reconstrucció mamària afecta la capacitat de comprovació de la recurrència del càncer de mama?

Els estudis han demostrat que la reconstrucció mamària no augmenta les possibilitats de tornar al càncer de mama ni dificulta la comprovació de la recurrència amb mamografia (13).

Les dones a les quals s’extreu un pit per mastectomia encara tindran mamografies de l’altre pit. Les dones que han tingut una mastectomia que estalvia la pell o que tenen un risc elevat de recidiva del càncer de mama poden tenir mamografies de la mama reconstruïda si es va reconstruir amb teixit autòleg. Tanmateix, generalment no es realitzen mamografies en pits que es reconstrueixen amb un implant després de la mastectomia.

Una dona amb implant mamari hauria de comunicar-ho al tècnic de radiologia abans de realitzar una mamografia. Poden ser necessaris procediments especials per millorar la precisió de la mamografia i evitar danyar l’implant.

Podeu trobar més informació sobre mamografies a la fitxa tècnica de NCI Mammograms.

Quines novetats hi ha en la reconstrucció mamària després de la mastectomia?

• Cirurgia oncoplàstica. En general, les dones que tenen lumpectomia o mastectomia parcial per càncer de mama en fase inicial no tenen reconstrucció. No obstant això, per a algunes d'aquestes dones, el cirurgià pot utilitzar tècniques de cirurgia plàstica per remodelar el pit en el moment de la cirurgia del càncer. Aquest tipus de cirurgia de conservació de mama, anomenada cirurgia oncoplàstica, pot utilitzar una reordenació local del teixit, la reconstrucció mitjançant una cirurgia de reducció de mama o la transferència de flaps de teixit. Els resultats a llarg termini d’aquest tipus de cirurgia són comparables als de la cirurgia estàndard de conservació de mama (14).

• Empelt de greixos autòlegs. Un tipus més recent de tècnica de reconstrucció mamària consisteix en la transferència de teixit gras des d’una part del cos (generalment les cuixes, l’abdomen o les natges) al pit reconstruït. El teixit gras es cull per liposucció, es renta i es liquifica perquè pugui injectar-se a la zona d’interès. L’empelt de greixos s’utilitza principalment per corregir deformitats i asimetries que poden aparèixer després de la reconstrucció mamària. De vegades també s’utilitza per reconstruir tot un pit. Tot i que s’ha preocupat per la manca d’estudis de resultats a llarg termini, aquesta tècnica es considera segura (1,6).

Referències seleccionades

1. Mehrara BJ, Ho AY. Reconstrucció mamària. A: Harris JR, Lippman ME, Morrow M, Osborne CK, eds. Malalties de la mama. 5a ed. Filadèlfia: Wolters Kluwer Health; 2014.
2. Cordeiro PG. Reconstrucció mamària després de la cirurgia del càncer de mama New England Journal of Medicine 2008; 359 (15): 1590-1601. DOI: 10.1056 / NEJMct0802899 Exit de responsabilitat
3. Roostaeian J, Pavone L, Da Lio A, et al. Col·locació immediata d’implants en la reconstrucció mamària: selecció i resultats del pacient. Cirurgia plàstica i reconstructiva 2011; 127 (4): 1407-1416. [Resum de PubMed]
4. Petit JY, Veronesi U, Lohsiriwat V, et al. Mastectomia que estalvia mugrons: val la pena el risc? Nature Reviews Clinical Oncology 2011; 8 (12): 742-747. [Resum de PubMed]
5. Gupta A, Borgen PI. Mastectomia total que estalvia la pell (estalvi del mugró): quines proves hi ha? Clíniques d’oncologia quirúrgica d’Amèrica del Nord 2010; 19 (3): 555-566. [Resum de PubMed]
6. Schmauss D, Machens HG, Y més dur. Reconstrucció mamària després de la mastectomia. Fronteres en cirurgia 2016; 2: 71-80. [Resum de PubMed]
7. Jordan SW, Khavanin N, Kim JY. Seroma en la reconstrucció mamària prostètica. Cirurgia plàstica i reconstructiva 2016; 137 (4): 1104-1116. [Resum de PubMed]
8. Gidengil CA, Predmore Z, Mattke S, van Busum K, Kim B. Limfoma anaplàsic de cèl·lules grans associades a implants mamaris: una revisió sistemàtica. Cirurgia plàstica i reconstructiva 2015; 135 (3): 713-720. [Resum de PubMed]
9. Administració d'aliments i medicaments dels EUA. Limfoma anaplàstic de cèl·lules grans (ALCL). Consultat el 31 d'agost de 2016.
10. D'Souza N, Darmanin G, Fedorowicz Z. Reconstrucció immediata versus retardada després d'una cirurgia per a càncer de mama. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011; (7): CD008674. [Resum de PubMed]
11. Monteiro M. Implicacions de la teràpia física després del procediment TRAM. Fisioteràpia 1997; 77 (7): 765-770. [Resum de PubMed]
12. McAnaw MB, Harris KW. El paper de la fisioteràpia en la rehabilitació de pacients amb mastectomia i reconstrucció mamària. Malaltia mamària 2002; 16: 163–174. [Resum de PubMed]
13. Agarwal T, Hultman CS. Impacte de la radioteràpia i la quimioteràpia en la planificació i el resultat de la reconstrucció mamària. Malaltia mamària. 2002; 16: 37-42. DOI: 10.3233 / BD-2002-16107 Exit de responsabilitat
14. De La Cruz L, Blankenship SA, Chatterjee A, et al. Resultats després d’una cirurgia oncoplàstica de conservació de mama en pacients amb càncer de mama: una revisió sistemàtica de la literatura. Annals of Surgical Oncology 2016; 23 (10): 3247-3258. [Resum de PubMed]

Recursos relacionats

Càncer de mama: versió per a pacients

Mirant cap endavant: la vida després del tractament del càncer

Mamografies

Cirurgia per reduir el risc de càncer de mama

Opcions de cirurgia per a dones amb DCIS o càncer de mama