Видове / простата / простатна хормонална терапия
Съдържание
Хормонална терапия за рак на простатата
Какво представляват мъжките полови хормони?
Хормоните са вещества, произведени от жлези в тялото, които функционират като химически сигнали. Те влияят върху действията на клетките и тъканите на различни места в тялото, като често достигат целите си, като пътуват през кръвния поток.
Андрогените (мъжки полови хормони) са клас хормони, които контролират развитието и поддържането на мъжките характеристики. Тестостеронът и дихидротестостеронът (DHT) са най-разпространените андрогени при мъжете. Почти целият тестостерон се произвежда в тестисите; малко количество се произвежда от надбъбречните жлези. В допълнение, някои клетки от рак на простатата придобиват способността да произвеждат тестостерон от холестерол (1).
Как хормоните стимулират растежа на рака на простатата?
Андрогените са необходими за нормалния растеж и функциониране на простатата, жлеза в мъжката репродуктивна система, която помага за образуването на сперма. Андрогените също са необходими за растежа на рака на простатата. Андрогените насърчават растежа както на нормални, така и на ракови клетки на простатата чрез свързване и активиране на андрогенния рецептор, протеин, който се експресира в клетките на простатата (2). Веднъж активиран, андрогенният рецептор стимулира експресията на специфични гени, които карат простатните клетки да растат (3).
В началото на своето развитие ракът на простатата се нуждае от относително високи нива на андрогени, за да расте. Такива ракови заболявания на простатата се наричат чувствителни към кастрация, зависими от андроген или чувствителни към андроген, тъй като леченията, които намаляват нивата на андроген или блокират андрогенната активност, могат да инхибират растежа им.
Ракът на простатата, лекуван с лекарства или хирургични операции, които блокират андрогените, в крайна сметка стават устойчиви на кастрация (или кастрация), което означава, че те могат да продължат да растат, дори когато нивата на андроген в организма са изключително ниски или неоткриваеми. В миналото тези тумори са били наричани също хормоноустойчиви, андрогенно независими или рефрактерни на хормони; тези термини обаче се използват рядко сега, тъй като туморите, които са станали устойчиви на кастрация, могат да реагират на едно или повече от по-новите антиандрогенни лекарства.
Какви видове хормонална терапия се използват при рак на простатата?
Хормоналната терапия за рак на простатата може да блокира производството или употребата на андрогени (4). Наличните в момента лечения могат да направят това по няколко начина:
- Намаляване на производството на андроген от тестисите
- Блокиране на действието на андрогените в тялото
- Блокирайте производството (синтеза) на андроген в тялото
Лечението, което намалява производството на андроген от тестисите, е най-често използваната хормонална терапия за рак на простатата и първият вид хормонална терапия, която повечето мъже с рак на простатата получават. Тази форма на хормонална терапия (наричана още андрогенна терапия за лишаване или ADT) включва:
- Орхиектомия, хирургична процедура за отстраняване на единия или двата тестиса. Премахването на тестисите може да намали нивото на тестостерон в кръвта с 90 до 95% (5). Този тип лечение, наречено хирургична кастрация, е постоянно и необратимо. Тип орхиектомия, наречена субкапсулна орхиектомия, премахва само тъканта в тестисите, която произвежда андрогени, а не целия тестис.
- Лекарства, наречени агонисти на лутеинизиращ хормон-освобождаващ хормон (LHRH), които предотвратяват секрецията на хормон, наречен лутеинизиращ хормон. LHRH агонистите, които понякога се наричат аналози на LHRH, са синтетични протеини, които са структурно подобни на LHRH и се свързват с LHRH рецептора в хипофизната жлеза. (LHRH е известен още като гонадотропин-освобождаващ хормон или GnRH, така че LHRH агонистите се наричат още GnRH агонисти.)
Обикновено, когато нивата на андроген в организма са ниски, LHRH стимулира хипофизната жлеза да произвежда лутеинизиращ хормон, който от своя страна стимулира тестисите да произвеждат андрогени. LHRH агонистите, подобно на собствения LHRH на тялото, първоначално стимулират производството на лутеинизиращ хормон. Продължаващото присъствие на високи нива на LHRH агонисти всъщност кара хипофизната жлеза да спре да произвежда лутеинизиращ хормон и в резултат тестисите не се стимулират да произвеждат андрогени.
Лечението с агонист на LHRH се нарича медицинска кастрация или химическа кастрация, тъй като използва лекарства за постигане на същото нещо като хирургична кастрация (орхиектомия). Но за разлика от орхиектомията ефектите на тези лекарства върху производството на андроген са обратими. След спиране на лечението производството на андроген обикновено се възобновява.
LHRH агонистите се прилагат чрез инжектиране или се имплантират под кожата. Четири агониста на LHRH са одобрени за лечение на рак на простатата в Съединените щати: леупролид, гозерелин, трипторелин и хистрелин.
Когато пациентите получат за първи път агонист на LHRH, те могат да изпитат явление, наречено „пристъп на тестостерон“. Това временно повишаване на нивото на тестостерон се случва, защото агонистите на LHRH за кратко карат хипофизната жлеза да отделя допълнително лутеинизиращ хормон, преди да блокира освобождаването му. Пристъпът може да влоши клиничните симптоми (например болка в костите, запушване на изхода на уретера или пикочния мехур и компресия на гръбначния мозък), което може да бъде особен проблем при мъже с напреднал рак на простатата. Повишаването на тестостерона обикновено се противодейства чрез прилагане на друг тип хормонална терапия, наречена антиандрогенна терапия, заедно с агонист на LHRH през първите няколко седмици от лечението.
- Лекарства, наречени LHRH антагонисти, които са друга форма на медицинска кастрация. LHRH антагонистите (наричани още GnRH антагонисти) пречат на LHRH да се свърже със своите рецептори в хипофизната жлеза. Това предотвратява секрецията на лутеинизиращ хормон, който спира тестисите да произвеждат андрогени. За разлика от агонистите на LHRH, антагонистите на LHRH не предизвикват пристъп на тестостерон.
Понастоящем един антагонист на LHRH, дегареликс, е одобрен за лечение на напреднал рак на простатата в Съединените щати. Прилага се чрез инжекция.
- Естрогени (хормони, които насърчават женските полови характеристики). Въпреки че естрогените също са способни да инхибират производството на андроген от тестисите, днес те рядко се използват за лечение на рак на простатата поради техните странични ефекти.
Леченията, които блокират действието на андрогените в организма (наричани още антиандрогенни терапии), обикновено се използват, когато ADT спре да работи. Такива лечения включват:
- Блокери на андрогенните рецептори (наричани още антагонисти на андрогенните рецептори), които са лекарства, които се конкурират с андрогените за свързване с андрогенния рецептор. Като се конкурират за свързване с андрогенния рецептор, тези лечения намаляват способността на андрогените да стимулират растежа на клетките на рака на простатата.
Тъй като блокерите на андрогенните рецептори не блокират производството на андроген, те рядко се използват самостоятелно за лечение на рак на простатата. Вместо това те се използват в комбинация с ADT (или орхиектомия, или LHRH агонист). Използването на андрогенен рецепторен блокер в комбинация с орхиектомия или LHRH агонист се нарича комбинирана андрогенна блокада, пълна андрогенна блокада или обща андрогенна блокада.
Блокерите на андрогенните рецептори, които са одобрени в САЩ за лечение на рак на простатата, включват флутамид, ензалутамид, апалутамид, бикалутамид и нилутамид. Те се дават като хапчета за поглъщане.
Леченията, които блокират производството на андрогени в тялото, включват:
- Инхибитори на синтеза на андроген, които са лекарства, които предотвратяват производството на андрогени от самите надбъбречни жлези и ракови клетки на простатата, както и от тестисите. Нито медицинската, нито хирургичната кастрация пречат на надбъбречните жлези и раковите клетки на простатата да произвеждат андрогени. Въпреки че количествата андрогени, които тези клетки произвеждат, са малки, те могат да бъдат достатъчни, за да подпомогнат растежа на някои видове рак на простатата.
Инхибиторите на синтеза на андроген могат да понижат нивата на тестостерон в тялото на мъжа в по-голяма степен от всяко друго известно лечение. Тези лекарства блокират производството на тестостерон, като инхибират ензим, наречен CYP17. Този ензим, който се намира в тъканите на тестисите, надбъбречната жлеза и простатата, е необходим на организма да произвежда тестостерон от холестерола.
В САЩ са одобрени три инхибитора на андрогенния синтез: абиратеронов ацетат, кетоконазол и аминоглутетимид. Всички те се дават като хапчета за поглъщане.
Abiraterone acetate е одобрен в комбинация с преднизон за лечение на метастатичен високорисков кастрационен чувствителен рак на простатата и метастатичен кастрационен резистентен рак на простатата. Преди одобрението на абиратерон и ензалутамид, две лекарства, одобрени за показания, различни от рак на простатата - кетоконазол и аминоглутетимид - понякога са били използвани извън етикета като лечение от втора линия за резистентен на кастрация рак на простатата.
Как се използва хормонална терапия за лечение на рак на простатата?
Хормоналната терапия може да се използва по няколко начина за лечение на рак на простатата, включително:
Рак на простатата в ранен стадий с междинен или висок риск от рецидив. Мъжете с рак на простатата в ранен стадий, който има междинен или висок риск от рецидив, често получават хормонална терапия преди, по време и / или след лъчева терапия, или могат да получат хормонална терапия след простатектомия (операция за отстраняване на простатната жлеза) (6) . Факторите, които се използват за определяне на риска от рецидив на рак на простатата, включват степента на тумора (измерена чрез оценката на Gleason), степента, до която туморът се е разпространил в околната тъкан и дали туморните клетки се намират в близките лимфни възли по време на операцията.
Продължителността на лечението с хормонална терапия на ранен стадий на рак на простатата зависи от риска от рецидив при мъжа. За мъже с рак на простатата със среден риск хормоналната терапия обикновено се прилага в продължение на 6 месеца; за мъже с високорискови заболявания обикновено се дава за 18–24 месеца.
Мъжете, които имат хормонална терапия след простатектомия, живеят по-дълго, без да имат рецидив, отколкото мъжете, които имат простатектомия, но не живеят по-дълго като цяло (6). Мъжете, които имат хормонална терапия след лъчева терапия с външен лъч за междинен или високорисков рак на простатата, живеят по-дълго, както като цяло, така и без рецидив, отколкото мъжете, лекувани само с лъчетерапия (6, 7). Мъжете, които получават хормонална терапия в комбинация с лъчева терапия, също живеят по-дълго като мъже, които получават само лъчева терапия (8). Оптималното време и продължителност на ADT обаче, преди и след лъчева терапия, не са установени (9, 10).
Не е доказано, че употребата на хормонална терапия (самостоятелно или в комбинация с химиотерапия) преди простатектомия удължава преживяемостта и не е стандартно лечение. По-интензивна андрогенна блокада преди простатектомия се изследва в клинични проучвания.
Рецидивирал / рецидивиращ рак на простатата. Използваната самостоятелно хормонална терапия е стандартното лечение за мъже, които имат рецидив на рак на простатата, както е документирано от CT, MRI или сканиране на костите след лечение с лъчева терапия или простатектомия. терапията се препоръчва понякога за мъже, които имат „биохимичен“ рецидив - повишаване на нивото на специфичен за простатата антиген (PSA) след първично локално лечение с операция или радиация - особено ако нивото на PSA се удвои за по-малко от 3 месеца и ракът не е разпространение.
Рандомизирано клинично проучване сред мъже с биохимичен рецидив след простатектомия установи, че мъжете, които са имали антиандрогенна терапия плюс лъчелечение, са по-малко склонни да развият метастази или да умрат от рак на простатата или като цяло от мъжете, които са имали плацебо плюс радиация (11). Изглежда обаче, че пациентите с по-ниски стойности на PSA не се възползват от добавянето на хормонална терапия към лъчението. Друго скорошно клинично проучване показа, че при мъже с повишени нива на PSA след първична локална терапия, които са били с висок риск от метастази, но нямат данни за метастатично заболяване, добавянето на химиотерапия с доцетаксел към ADT не е по-добро от ADT по отношение на няколко мерки за оцеляване ( 12).
Напреднал или метастатичен рак на простатата. Самостоятелната хормонална терапия е стандартното лечение за мъже, за които се установи, че имат метастатично заболяване (т.е. заболяване, което се е разпространило в други части на тялото), когато ракът на простатата им е диагностициран за първи път (13). Клиничните проучвания показват, че такива мъже оцеляват по-дълго, когато се лекуват с ADT плюс абиратерон / преднизон, ензалутамид или апалутамид, отколкото когато се лекуват само с ADT (14–17). Тъй като обаче хормоналната терапия може да има значителни странични ефекти, някои мъже предпочитат да не приемат хормонална терапия, докато симптомите не се развият.
Ранните резултати от проучване, спонсорирано от NCI, проведено от две кооперативни групи за рак - Източната кооперативна онкологична група (ECOG) и Американската колегия по радиологична образна мрежа (ACRIN) - предполагат, че мъжете с чувствителен към хормони метастатичен рак на простатата, които получават химиотерапевтично лекарство доцетаксел в началото на стандартната хормонална терапия живеят по-дълго от мъжете, които получават хормонална терапия самостоятелно. Мъжете с най-широко разпространеното метастатично заболяване изглежда се възползват най-много от ранното добавяне на доцетаксел. Тези констатации наскоро бяха потвърдени с по-продължително проследяване (18).
Успокояване на симптомите. Хормоналната терапия понякога се използва самостоятелно за успокояване или предотвратяване на локални симптоми при мъже с локализиран рак на простатата, които не са кандидати за операция или лъчева терапия (19). Такива мъже включват тези с ограничена продължителност на живота, тези с локално напреднали тумори и / или такива с други сериозни здравословни състояния.
Активирайте автоматичното опресняване на коментарите