Видове / бюст / реконструкция-бюлетин

Реконструкция на гърдата след мастектомия

Какво представлява реконструкцията на гърдите?

Много жени, които имат мастектомия - операция за премахване на цяла гърда за лечение или профилактика на рак на гърдата - имат възможност да възстановят формата на отстранената гърда.

Жените, които решат да възстановят гърдите си, имат няколко възможности за това как това може да се направи. Гърдите могат да бъдат възстановени с помощта на импланти (физиологичен разтвор или силикон). Те също могат да бъдат възстановени с помощта на автоложна тъкан (т.е. тъкан от другаде в тялото). Понякога за възстановяване на гърдата се използват както импланти, така и автоложна тъкан.

Операция за реконструкция на гърдите може да се направи (или да започне) по време на мастектомията (което се нарича незабавна реконструкция) или може да се направи след заздравяване на разрезите на мастектомия и приключване на терапията на рак на гърдата (което се нарича забавена реконструкция) . Забавената реконструкция може да се случи месеци или дори години след мастектомията.

В последния етап на реконструкция на гърдата, зърното и ареолата могат да бъдат възстановени върху реконструираната гърда, ако те не са били запазени по време на мастектомията.

Понякога операцията за реконструкция на гърдата включва операция на другата или контралатералната гърда, така че двете гърди да съвпадат по размер и форма.

Как хирурзите използват импланти, за да възстановят гърдите на жената?

Имплантите се поставят под кожата или гръдния мускул след мастектомията. (Повечето мастектомии се извършват с помощта на техника, наречена щадяща кожата мастектомия, при която голяма част от кожата на гърдата се запазва за използване при реконструкция на гърдата.)

Имплантите обикновено се поставят като част от двуетапна процедура.

• На първия етап хирургът поставя устройство, наречено разширител на тъканите, под кожата, която е останала след мастектомията или под гръдния мускул (1,2). Разширителят бавно се пълни с физиологичен разтвор по време на периодични посещения на лекар след операция.

• На втория етап, след като гръдната тъкан се отпусне и заздравее достатъчно, разширителят се отстранява и замества с имплант. Гръдната тъкан обикновено е готова за имплантиране 2 до 6 месеца след мастектомия.

В някои случаи имплантът може да бъде поставен в гърдата по време на същата операция като мастектомията - тоест разширител на тъканите не се използва за подготовка за импланта (3).

Хирурзите все по-често използват материал, наречен безклетъчен дермален матрикс като вид скеле или „прашка“, за да поддържат разширителите на тъканите и имплантите. Ацелуларният дермален матрикс е вид мрежа, направена от дарена човешка или свинска кожа, която е стерилизирана и обработена за премахване на всички клетки, за да се елиминират рисковете от отхвърляне и инфекция.

Как хирурзите използват тъкан от собственото тяло на жената, за да реконструират гърдата?

При автоложна реконструкция на тъкан парче тъкан, съдържащо кожа, мазнини, кръвоносни съдове и понякога мускули, се взема от другаде в тялото на жената и се използва за възстановяване на гърдата. Това парче тъкан се нарича клапа.

Различните места в тялото могат да осигурят клапи за реконструкция на гърдите. Клапата, използвани за реконструкция на гърдите, най-често идват от корема или гърба. Те обаче могат да се вземат и от бедрото или задните части.

В зависимост от техния източник, клапата могат да бъдат с педали или безплатни.

• С педален клапан тъканта и прикрепените кръвоносни съдове се преместват заедно през тялото до областта на гърдите. Тъй като кръвоснабдяването на тъканта, използвана за реконструкция, остава непокътнато, не е необходимо кръвоносните съдове да се свързват отново, след като тъканта се премести.

• При свободни клапи тъканта се освобождава от кръвоснабдяването. Той трябва да бъде прикрепен към нови кръвоносни съдове в областта на гърдите, като се използва техника, наречена микрохирургия. Това дава на реконструираната гърда кръвоснабдяване.

Коремните и задните клапи включват:

• DIEP клапа: Тъканта идва от корема и съдържа само кожа, кръвоносни съдове и мазнини, без основния мускул. Този тип клапа е безплатна клапа.

• Клапан Latissimus dorsi (LD): Тъканта идва от средата и отстрани на гърба. Този тип клапи се педализира, когато се използва за реконструкция на гърдите. (LD клапите могат да се използват и за други видове реконструкция.)

• SIEA клапа (наричана още SIEP клапа): Тъканта идва от корема, както при клапата DIEP, но включва различен набор от кръвоносни съдове. Той също така не включва прерязване на коремния мускул и е свободен клап. Този тип клапи не е опция за много жени, тъй като необходимите кръвоносни съдове не са адекватни или не съществуват.

• TRAM клапа: Тъканта идва от долната част на корема, както при DIEP клапа, но включва мускули. Тя може да бъде както на педали, така и безплатно.

Клапи, взети от бедрото или задните части, се използват за жени, които са имали предишни големи коремни операции или които нямат достатъчно коремна тъкан, за да реконструират гърдата. Този тип клапи са свободни клапи. С тези клапи често се използва и имплант, за да се осигури достатъчен обем на гърдите.

• IGAP клапа: Тъканта идва от седалището и съдържа само кожа, кръвоносни съдове и мазнини.

• PAP клапа: Тъкани, без мускули, които идват от горната вътрешна част на бедрото.

• SGAP клапа: Тъканта идва от седалището, както при клапата IGAP, но включва различен набор от кръвоносни съдове и съдържа само кожа, кръвоносни съдове и мазнини.

• ТУГ клапан: Тъкани, включително мускули, които идват от горната вътрешна част на бедрото.

В някои случаи имплант и автоложна тъкан се използват заедно. Например, автоложна тъкан може да се използва за покриване на имплант, когато след мастектомия не са останали достатъчно кожа и мускули, за да се даде възможност за разширяване и използване на имплант (1,2).

Как хирурзите възстановяват зърното и ареолата?

След като гръдният кош заздравее от реконструкция и положението на гръдната могила на гръдната стена е имало време да се стабилизира, хирург може да възстанови зърното и ареолата. Обикновено новото зърно се създава чрез изрязване и преместване на малки парченца кожа от реконструираната гърда към мястото на зърното и оформянето им в ново зърно. Няколко месеца след реконструкция на зърната, хирургът може да създаде отново ареолата. Това обикновено се прави с помощта на мастило за татуировки. Въпреки това, в някои случаи може да се вземат кожни присадки от слабините или корема и да се прикрепят към гърдите, за да се създаде ареола по време на реконструкцията на зърното (1).

Някои жени, които нямат хирургична реконструкция на зърната, може да помислят да получат реалистична картина на зърното, създадено върху реконструираната гърда от художник на татуировки, специализиран в 3-D татуиране на зърната.

Мастектомия, която запазва собственото зърно и ареола на жената, наречена мастектомия, щадяща зърната, може да бъде опция за някои жени, в зависимост от размера и локализацията на рака на гърдата и формата и размера на гърдите (4,5).

Какви фактори могат да повлияят на времето за възстановяване на гърдата?

Един фактор, който може да повлияе на времето за възстановяване на гърдата, е дали жената ще се нуждае от лъчева терапия. Лъчевата терапия понякога може да причини проблеми със зарастването на рани или инфекции при реконструирани гърди, така че някои жени може да предпочетат да забавят реконструкцията, докато след завършване на лъчетерапията. Въпреки това, поради подобрения в хирургичните и лъчеви техники, незабавната реконструкция с имплант обикновено все още е опция за жени, които ще се нуждаят от лъчева терапия. Автоложната реконструкция на гърдите обикновено е запазена за след лъчева терапия, така че тъканите на гърдата и гръдната стена, повредени от радиация, могат да бъдат заменени със здрави тъкани от други места в тялото.

Друг фактор е видът рак на гърдата. Жените с възпалителен рак на гърдата обикновено се нуждаят от по-широко отстраняване на кожата. Това може да направи незабавната реконструкция по-трудна, така че може да се препоръча реконструкцията да се отложи до приключване на адювантната терапия.

Дори ако жената е кандидат за незабавна реконструкция, тя може да избере отложена реконструкция. Например, някои жени предпочитат да не обмислят какъв тип реконструкция да имат, докато не се възстановят от мастектомията и последващото адювантно лечение. Жените, които забавят реконструкцията (или изобщо не се подлагат на процедурата), могат да използват външни протези на гърдата или форми на гърдите, за да придадат вид на гърдите.

Какви фактори могат да повлияят на избора на метод за реконструкция на гърдата?

Няколко фактора могат да повлияят на вида реконструктивна хирургия, която жената избере. Те включват размера и формата на възстановяваната гърда, възрастта и здравето на жената, историята на минали операции, хирургични рискови фактори (например история на тютюнопушенето и затлъстяване), наличието на автоложна тъкан и местоположението на тумор в гърдата (2,6). Жените, които са претърпели прекарана коремна операция, може да не са кандидати за коремна корекция на клапи.

Всеки тип реконструкция има фактори, върху които жената трябва да помисли, преди да вземе решение. Някои от най-често срещаните съображения са изброени по-долу.

Реконструкция с импланти

Хирургия и възстановяване

• След мастектомия трябва да останат достатъчно кожа и мускули, за да се покрие импланта

• По-кратка хирургична процедура, отколкото при реконструкция с автоложна тъкан; малка загуба на кръв

• Периодът на възстановяване може да бъде по-кратък, отколкото при автоложна реконструкция

• Може да са необходими много последващи посещения за надуване на разширителя и поставяне на импланта

Възможни усложнения

• Инфекция

• Натрупване на бистра течност, причиняваща маса или бучка (серома) в реконструираната гърда (7)

• Обединяване на кръв (хематом) в реконструираната гърда

• Кръвни съсиреци

• Екструзия на импланта (имплантът пробива кожата)

• Руптура на импланта (имплантатът се отваря и физиологичен разтвор или силикон изтичат в околната тъкан)

• Образуване на твърда белезна тъкан около импланта (известно като контрактура)

• Затлъстяването, диабетът и тютюнопушенето могат да увеличат степента на усложнения

• Възможен повишен риск от развитие на много рядка форма на рак на имунната система, наречена анапластичен едроклетъчен лимфом (8,9)

Други съображения

• Може да не е опция за пациенти, които преди това са били подложени на лъчетерапия на гръдния кош

• Може да не е подходящо за жени с много големи гърди

• Няма да продължи цял живот; колкото по-дълго жената има импланти, толкова по-вероятно е да има усложнения и да се наложи имплантиране

отстранени или заменени

• Силиконовите импланти могат да се чувстват по-естествени от физиологичните разтвори на допир

• Администрацията по храните и лекарствата (FDA) препоръчва на жените със силиконови импланти да се подлагат на периодични MRI скрининг, за да открият евентуално „безшумно“ разкъсване на имплантите

Повече информация за имплантите можете да намерите на страницата за импланти на FDA.

Реконструкция с автоложна тъкан

Хирургия и възстановяване

• По-дълга хирургична процедура, отколкото при импланти

• Първоначалният период на възстановяване може да е по-дълъг от този на имплантите

• Реконструкцията на педикулиран клапан обикновено е по-кратка операция от реконструкцията на свободна клапа и обикновено изисква по-кратка хоспитализация

• Безплатната реконструкция на клапи е по-дълга, високотехническа операция в сравнение с реконструкцията на педикъл, която изисква хирург, който има опит с микрохирургия, да прикрепи отново кръвоносните съдове

Възможни усложнения

• Некроза (смърт) на пренесената тъкан

• Кръвните съсиреци може да са по-чести при някои източници на клапата

• Болка и слабост на мястото, от което е взета донорската тъкан

• Затлъстяването, диабетът и тютюнопушенето могат да увеличат степента на усложнения

Други съображения

• Може да осигури по-естествена форма на гърдите от имплантите

• Може да се почувства по-мек и по-естествен на допир от имплантите

• Оставя белег на мястото, от което е взета донорската тъкан

• Може да се използва за заместване на тъкан, която е била повредена от лъчева терапия

Всички жени, които се подлагат на мастектомия за рак на гърдата, изпитват различна степен на изтръпване на гърдите и загуба на усещане (усещане), тъй като нервите, които осигуряват усещане за гърдата, се режат, когато тъканта на гърдата се отстрани по време на операция. Въпреки това, жената може да си възвърне някакво усещане, тъй като прекъснатите нерви растат и се регенерират, а гръдните хирурзи продължават да постигат технически напредък, който може да спести или възстанови увреждането на нервите.

Всеки тип реконструкция на гърдата може да се провали, ако заздравяването не се случи правилно. В тези случаи имплантът или капакът ще трябва да бъдат премахнати. Ако реконструкцията на импланта не успее, жената обикновено може да направи втора реконструкция, използвайки алтернативен подход.

Ще заплати ли здравното осигуряване за възстановяване на гърдите?

Законът за здравето на жените и правата на рака от 1998 г. (WHCRA) е федерален закон, който изисква групови здравни планове и здравноосигурителни компании, които предлагат покритие за мастектомия, също да плащат за реконструктивна хирургия след мастектомия. Това покритие трябва да включва всички етапи на реконструкция и операция за постигане на симетрия между гърдите, протези на гърдата и лечение на усложнения, произтичащи от мастектомията, включително лимфедем. Повече информация за WHCRA можете да намерите от Министерството на труда и центровете за услуги по Medicare и Medicaid.

Някои здравни планове, спонсорирани от религиозни организации, и някои правителствени здравни планове могат да бъдат освободени от WHCRA. Също така, WHCRA не се прилага за Medicare и Medicaid. Въпреки това, Medicare може да обхваща операция за реконструкция на гърдата, както и външни протези на гърдата (включително следоперационен сутиен) след медицинско необходима мастектомия.

Обезщетенията за Medicaid варират в зависимост от държавата; жената трябва да се свърже със своя държавен офис на Medicaid за информация дали и до каква степен е обхванато възстановяването на гърдите.

Жена, която обмисля реконструкция на гърдата, може да поиска да обсъди разходите и здравното осигуряване с лекаря и застрахователната си компания, преди да избере операцията. Някои застрахователни компании изискват второ становище, преди да се съгласят да платят за операция.

Какъв тип последващи грижи и рехабилитация са необходими след реконструкция на гърдата?

Всеки тип реконструкция увеличава броя на нежеланите реакции, които жената може да изпитва, в сравнение с тези след мастектомия самостоятелно. Медицинският екип на жената ще я наблюдава внимателно за усложнения, някои от които могат да се появят месеци или дори години след операцията (1,2,10).

Жените, които имат или автоложна тъкан, или базирана на имплантация реконструкция, могат да се възползват от физическа терапия за подобряване или поддържане на обхвата на раменете или да им помогнат да се възстановят от слабост, преживяна на мястото, от което е взета донорната тъкан, като коремна слабост ). Физиотерапевтът може да помогне на жената да използва упражнения за възстановяване на силата, да се адаптира към новите физически ограничения и да измисли най-безопасните начини за извършване на ежедневни дейности.

Въздейства ли реконструкцията на гърдата върху способността за проверка за рецидив на рак на гърдата?

Проучванията показват, че реконструкцията на гърдата не увеличава шансовете ракът на гърдата да се върне или затруднява проверката за рецидив с мамография (13).

Жените, на които едната гърда е отстранена чрез мастектомия, пак ще имат мамографии на другата гърда. Жените, които са претърпели щадяща кожата мастектомия или са изложени на висок риск от рецидив на рак на гърдата, могат да имат мамографии на реконструираната гърда, ако тя е била реконструирана с помощта на автоложна тъкан. Въпреки това мамографиите обикновено не се извършват на гърди, които се реконструират с имплант след мастектомия.

Жена с гръден имплант трябва да каже на техника по рентгенология за своя имплант, преди да направи мамография. Може да са необходими специални процедури, за да се подобри точността на мамографията и да се избегне увреждане на импланта.

Повече информация за мамографиите може да се намери в информационния лист на NCI Mammograms.

Какви са новите новости в реконструкцията на гърдата след мастектомия?

• Онкопластична хирургия. По принцип жените, които имат лумпектомия или частична мастектомия за ранен стадий на рак на гърдата, нямат реконструкция. Въпреки това, за някои от тези жени хирургът може да използва техники за пластична хирургия, за да прекрои гърдата по време на операция на рак. Този тип операция за запазване на гърдите, наречена онкопластична хирургия, може да използва локално пренареждане на тъканите, реконструкция чрез операция за намаляване на гърдите или прехвърляне на тъканни клапи. Дългосрочните резултати от този тип хирургия са сравними с тези за стандартна хирургична операция за опазване на гърдата (14).

• Автоложно присаждане на мазнини. По-нов тип техника за реконструкция на гърдите включва прехвърляне на мастна тъкан от една част на тялото (обикновено бедра, корем или седалище) към реконструираната гърда. Мастната тъкан се събира чрез липосукция, измива се и се втечнява, така че да може да се инжектира в зоната на интерес. Присаждането на мазнини се използва главно за коригиране на деформации и асиметрии, които могат да се появят след реконструкция на гърдата. Понякога се използва и за реконструкция на цяла гърда. Въпреки че е изразена загриженост относно липсата на дългосрочни изследвания на резултатите, тази техника се счита за безопасна (1,6).

Избрани референции

1. Mehrara BJ, Ho AY. Реконструкция на гърдата. В: Harris JR, Lippman ME, Morrow M, Osborne CK, eds. Болести на гърдата. 5-то изд. Филаделфия: Wolters Kluwer Health; 2014 г.
2. Cordeiro PG. Реконструкция на гърдата след операция за рак на гърдата. New England Journal of Medicine 2008; 359 (15): 1590–1601. DOI: 10.1056 / NEJMct0802899 Изход от отговорност
3. Roostaeian J, Pavone L, Da Lio A, et al. Незабавно поставяне на импланти при реконструкция на гърдата: подбор на пациента и резултати. Пластична и реконструктивна хирургия 2011; 127 (4): 1407-1416. [PubMed резюме]
4. Petit JY, Veronesi U, Lohsiriwat V, et al. Мастектомия, щадяща зърната - струва ли си риска? Nature Reviews Clinical Oncology 2011; 8 (12): 742–747. [PubMed резюме]
5. Gupta A, Borgen PI. Общо щадяща кожа (щадяща зърната) мастектомия: какви са доказателствата? Хирургични онкологични клиники в Северна Америка 2010; 19 (3): 555–566. [PubMed резюме]
6. Schmauss D, Machens HG, Harder Y. Реконструкция на гърдата след мастектомия. Frontiers in Surgery 2016; 2: 71-80. [PubMed резюме]
7. Йордания SW, Khavanin N, Kim JY. Серома при протезна реконструкция на гърдата. Пластична и реконструктивна хирургия 2016; 137 (4): 1104-1116. [PubMed резюме]
8. Gidengil CA, Predmore Z, Mattke S, van Busum K, Kim B. Анапластичен голям клетъчен лимфом, свързан с имплантация на гърдата: систематичен преглед. Пластична и реконструктивна хирургия 2015; 135 (3): 713-720. [PubMed резюме]
9. Американска администрация по храните и лекарствата. Анапластичен едроклетъчен лимфом (ALCL). Достъп до 31 август 2016 г.
10. D'Souza N, Darmanin G, Fedorowicz Z. Непосредствена срещу забавена реконструкция след операция за рак на гърдата. Кокрановска база данни за систематични прегледи 2011; (7): CD008674. [PubMed резюме]
11. Монтейро М. Последици от физическата терапия след процедурата TRAM. Физикална терапия 1997; 77 (7): 765-770. [PubMed резюме]
12. McAnaw MB, Harris KW. Ролята на физиотерапията в рехабилитацията на пациенти с мастектомия и реконструкция на гърдата. Болест на гърдата 2002; 16: 163–174. [PubMed резюме]
13. Agarwal T, Hultman CS. Влияние на лъчетерапията и химиотерапията върху планирането и резултата от реконструкцията на гърдата. Болест на гърдата. 2002; 16: 37–42. DOI: 10.3233 / BD-2002-16107 Изход от отговорност
14. De La Cruz L, Blankenship SA, Chatterjee A, et al. Резултати след онкопластична операция за запазване на гърдата при пациенти с рак на гърдата: Систематичен преглед на литературата. Анали по хирургична онкология 2016; 23 (10): 3247-3258. [PubMed резюме]

Свързани ресурси

Рак на гърдата - версия за пациент

С лице напред: Живот след лечение на рак

Мамограми

Хирургия за намаляване на риска от рак на гърдата

Избор на хирургия за жени с DCIS или рак на гърдата